Espace Urgences gynécologiques
Urgences gynécologiques · Informations pratiques
Urgences gynécologiques : informations pratiques
Les urgences gynécologiques de l’Hôpital Nord accueillent les patientes 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, sans rendez-vous, pour les problèmes gynécologiques nécessitant une évaluation rapide. Une présence médicale et paramédicale est assurée en permanence. Toutes les situations ne nécessitent cependant pas de consulter aux urgences : lorsqu’un problème peut attendre quelques jours sans risque, une consultation programmée est souvent plus adaptée et permet une prise en charge dans de meilleures conditions. À l’inverse, certains symptômes doivent conduire à consulter rapidement, en particulier une douleur brutale ou intense, un saignement important, des symptômes survenant en début de grossesse, une infection gynécologique suspectée ou un problème après une intervention.
Dans quelles situations faut-il consulter aux urgences gynécologiques ?
Les urgences gynécologiques sont destinées aux situations dans lesquelles il n’est pas raisonnable d’attendre un rendez-vous de consultation classique.
Il est notamment recommandé de consulter en cas de :
douleur pelvienne brutale, intense ou inhabituelle, en particulier lorsqu’elle est localisée d’un seul côté, persiste malgré les antalgiques habituels ou s’accompagne de nausées ou de vomissements ;
saignement génital très abondant, notamment s’il entraîne un malaise, des vertiges, une faiblesse importante ou un essoufflement ;
saignement ou douleur en début de grossesse, ou lorsque vous pourriez être enceinte ;
fièvre associée à des douleurs pelviennes, des pertes vaginales inhabituelles ou un état général altéré ;
gonflement ou douleur importante de la vulve, notamment en cas de suspicion d’abcès ;
apparition de douleurs importantes, de fièvre, de saignements anormaux ou d’autres symptômes préoccupants après une intervention gynécologique.
En début de grossesse, l’association d’un saignement et d’une douleur pelvienne mérite notamment une évaluation rapide afin d’éliminer une grossesse extra-utérine ou une autre complication. L’Assurance Maladie recommande une consultation urgente en cas de saignement abondant avec malaise, de saignement associé à des douleurs pelviennes ou de saignement accompagné de fièvre. (Ameli)
Quand appeler directement le 15 ?
Certaines situations dépassent le cadre d’un simple déplacement aux urgences.
Il est préférable d’appeler le 15 en cas de malaise important ou de perte de connaissance, de saignement extrêmement abondant avec altération de l’état général, de douleur majeure associée à une sensation de faiblesse intense ou, plus généralement, lorsque l’état de la patiente ne permet pas de se rendre aux urgences par ses propres moyens.
En dehors de ces situations de détresse immédiate, les patientes peuvent se présenter directement aux urgences gynécologiques.
Toutes les douleurs ou tous les saignements nécessitent-ils les urgences ?
Non.
Une douleur pelvienne chronique présente depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois, des règles régulièrement abondantes sans aggravation récente ou des petits saignements intermittents chez une patiente en bon état général peuvent généralement être explorés dans le cadre d’une consultation gynécologique programmée.
De la même manière, la découverte fortuite à l’échographie d’un fibrome, d’un kyste ovarien ou d’une autre anomalie ne constitue pas à elle seule une urgence si elle n’est associée à aucun symptôme aigu.
Les urgences sont surtout là pour évaluer un changement récent, aigu ou potentiellement grave.
Les urgences gynécologiques sont ouvertes 24 h/24 et 7 j/7
Le service des urgences gynécologiques de l’Hôpital Nord fonctionne tous les jours de l’année, de jour comme de nuit.
Une présence médicale est assurée en permanence.
L’AP-HM confirme actuellement l’ouverture des urgences gynécologiques de l’Hôpital Nord 24 h/24 et 7 j/7. (AP-HM)
Cela signifie qu’une patiente présentant une véritable urgence peut évidemment se présenter quelle que soit l’heure.
En revanche, l’organisation de l’équipe n’est pas identique à toutes les heures de la journée, ce qui peut avoir un impact important sur le délai d’attente.
Quand l’équipe est-elle au complet ?
Les effectifs sont les plus importants du lundi au vendredi entre 8 h et 18 h.
Durant cette période, l’ensemble de l’activité programmée de l’hôpital est également accessible plus facilement : équipes médicales spécialisées, radiologie, bloc opératoire, autres spécialités si un avis complémentaire est nécessaire.
Pour une situation qui nécessite une évaluation rapide mais qui ne constitue pas une urgence immédiate, venir en journée en semaine permet donc souvent une prise en charge plus fluide.
Cela ne signifie évidemment pas qu’il faille attendre le lendemain lorsqu’un symptôme inquiétant apparaît dans la soirée ou pendant le week-end.
Que se passe-t-il après 18 h en semaine ?
À partir de 18 h en semaine, les effectifs des urgences gynécologiques sont réduits.
L’équipe continue à prendre en charge toutes les patientes qui se présentent, mais le nombre de professionnels disponibles est moins important.
Lorsque plusieurs urgences surviennent simultanément, les patientes sont prises en charge selon leur degré de gravité et non selon leur ordre d’arrivée.
Une patiente arrivée après vous peut donc être examinée avant vous si sa situation nécessite une prise en charge immédiate.
Et pendant le week-end ?
Les urgences restent bien entendu ouvertes 24 h/24 le samedi et le dimanche, mais les effectifs sont réduits pendant l’ensemble du week-end.
Les situations urgentes continuent d’être évaluées et traitées normalement.
En revanche, pour les problèmes qui pourraient raisonnablement être évalués en consultation ou attendre le début de semaine, le délai d’attente peut être sensiblement plus long.
Pourquoi l’attente peut-elle être particulièrement longue la nuit ?
L’organisation change encore à partir de certaines heures.
En semaine, à partir de minuit, le médecin des urgences gynécologiques participe également à la prise en charge de la salle d’accouchement.
Le week-end, cette organisation débute à partir de 21 h.
Cela signifie qu’à partir de ces horaires, le même médecin peut être amené à interrompre temporairement l’activité des urgences gynécologiques pour prendre en charge une situation obstétricale urgente en salle d’accouchement.
Une naissance compliquée ou une urgence obstétricale ne peut évidemment pas être différée.
Les délais d’attente aux urgences gynécologiques peuvent donc devenir nettement plus longs pendant la nuit, même si la salle d’attente ne paraît pas particulièrement remplie.
Pourquoi peut-on attendre alors qu’il y a peu de patientes devant soi ?
Parce que toute l’activité médicale n’est pas visible depuis la salle d’attente.
Le médecin peut par exemple être :
en train de prendre en charge une urgence en salle d’accouchement ;
auprès d’une patiente nécessitant des soins immédiats ;
au bloc opératoire ;
en train d’interpréter des examens ou de discuter une hospitalisation ;
ou auprès d’une patiente nécessitant une consultation particulièrement longue.
Le nombre de personnes présentes dans la salle d’attente ne permet donc pas toujours d’estimer le délai avant la consultation.
Les urgences ne fonctionnent pas selon le principe « premier arrivé, premier vu »
Comme dans tous les services d’urgences, la priorité est donnée aux situations les plus graves.
Une hémorragie importante, une suspicion de grossesse extra-utérine compliquée, une patiente présentant un malaise ou une situation nécessitant une intervention immédiate seront prises en charge prioritairement.
Une patiente dont l’état est stable peut donc attendre davantage, même si elle est arrivée plus tôt.
Cette organisation permet de garantir que les situations dans lesquelles un délai pourrait être dangereux soient prises en charge en premier.
Grossesse : urgences gynécologiques ou salle d’accouchement ?
À l’Hôpital Nord, les urgences gynécologiques prennent notamment en charge les problèmes survenant au début de la grossesse, avant 22 semaines d’aménorrhée.
À partir de 22 SA, les urgences liées à la grossesse relèvent directement de la salle d’accouchement de la maternité. Cette organisation est actuellement indiquée par la maternité de l’Hôpital Nord : urgences gynécologiques avant 22 SA, puis salle d’accouchement à partir de 22 SA. (AP-HM)
Cela concerne notamment, après 22 SA, les saignements, les contractions, la perte de liquide ou une diminution inhabituelle des mouvements du bébé. (AP-HM)
Où se trouvent les urgences gynécologiques ?
Les urgences gynécologiques sont situées au 1er étage de la maternité de l’Hôpital Nord.
L’accès se fait cependant en deux étapes.
Lorsque vous arrivez à l’hôpital, ne montez pas directement au premier étage.
Vous devez d’abord vous présenter au rez-de-chaussée, à l’accueil des urgences pédiatriques, afin d’effectuer votre enregistrement administratif.
Une fois enregistrée, vous pourrez prendre l’ascenseur pour rejoindre les urgences gynécologiques situées au premier étage de la maternité.
Pourquoi faut-il s’enregistrer avant de monter ?
Cet enregistrement permet notamment de créer ou retrouver votre dossier hospitalier et de signaler votre arrivée à l’équipe des urgences.
Même si vous avez déjà été suivie à l’Hôpital Nord, cette étape reste nécessaire lors d’un nouveau passage aux urgences.
Après l’enregistrement, l’équipe des urgences gynécologiques saura que vous êtes présente et pourra organiser votre prise en charge.
Faut-il prendre rendez-vous ?
Non.
Les urgences gynécologiques fonctionnent sans rendez-vous.
Pour une situation réellement urgente, il n’est donc pas nécessaire de contacter préalablement le secrétariat ou d’obtenir l’accord d’un médecin avant de venir.
L’AP-HM précise d’ailleurs que les coordonnées d’urgence de la maternité ne sont pas destinées à donner des rendez-vous de consultation. (AP-HM)
En revanche, si votre situation n’est pas urgente et nécessite simplement un avis gynécologique, il est préférable de prendre un rendez-vous en consultation plutôt que de passer par les urgences.
Que se passe-t-il une fois arrivée aux urgences ?
La prise en charge dépend évidemment du motif de consultation.
Elle peut comporter :
un interrogatoire sur vos symptômes et vos antécédents ;
un examen clinique ;
un examen gynécologique lorsqu’il est nécessaire ;
un test de grossesse ;
une prise de sang ;
une analyse d’urines ;
une échographie gynécologique ;
ou d’autres examens selon la situation.
Tous ces examens ne sont évidemment pas réalisés systématiquement.
L’objectif est de répondre à la question médicale posée par vos symptômes et de déterminer si vous pouvez rentrer à domicile, si une surveillance est nécessaire ou si une hospitalisation ou une intervention doit être organisée.
Que faut-il apporter ?
Lorsque cela est possible, pensez à apporter :
votre carte Vitale et une pièce d’identité ;
vos ordonnances ou la liste de vos traitements habituels ;
les comptes rendus récents utiles à votre prise en charge ;
vos dernières échographies ou résultats de prises de sang lorsqu’ils concernent le problème pour lequel vous consultez ;
et, après une intervention récente, le compte rendu opératoire ou les documents de sortie si vous avez été opérée dans un autre établissement.
Mais l’absence de ces documents ne doit évidemment jamais retarder votre venue en cas de véritable urgence.
Après une chirurgie réalisée à l’Hôpital Nord
L’existence d’urgences gynécologiques ouvertes en permanence permet également d’assurer un recours en cas de problème après une intervention réalisée dans notre service. L’AP-HM souligne explicitement cette fonction de suivi postopératoire sécurisé grâce aux urgences ouvertes 24 h/24. (AP-HM)
Fièvre, douleur inhabituelle, saignement important, vomissements persistants ou aggravation brutale après une opération doivent conduire à demander rapidement un avis.
Ces situations seront détaillées dans notre rubrique « Après une chirurgie ».
Venir au bon moment lorsque la situation le permet
Une urgence reste une urgence, quelle que soit l’heure.
Il ne faut jamais attendre le lendemain simplement pour bénéficier d’effectifs plus importants si votre état nécessite une prise en charge immédiate.
En revanche, lorsque votre état est stable et que le problème peut raisonnablement attendre quelques heures, il faut savoir que les conditions de prise en charge sont généralement plus favorables en semaine entre 8 h et 18 h, lorsque l’équipe est au complet.
Après 18 h et pendant le week-end, les effectifs sont réduits.
Et les délais peuvent encore s’allonger :
après minuit en semaine ;
et après 21 h pendant le week-end,
car le médecin des urgences gynécologiques assure alors également certaines prises en charge en salle d’accouchement.
Le message essentiel
Les urgences gynécologiques de l’Hôpital Nord sont ouvertes 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, avec une présence médicale permanente. (AP-HM)
Elles sont particulièrement destinées aux situations aiguës : douleur pelvienne importante ou brutale, saignement abondant, symptômes en début de grossesse, suspicion d’infection ou problème survenant après une intervention.
Pour les grossesses, les urgences gynécologiques accueillent les patientes avant 22 SA ; à partir de 22 SA, les urgences obstétricales sont prises en charge directement en salle d’accouchement. (AP-HM)
L’équipe est au complet du lundi au vendredi de 8 h à 18 h. Les effectifs sont ensuite réduits en soirée et pendant le week-end.
À partir de 00 h en semaine et de 21 h le week-end, le médecin assure également une activité en salle d’accouchement : les délais d’attente peuvent alors être plus longs, notamment lorsqu’une urgence obstétricale survient.
Enfin, pour accéder au service :
1. Présentez-vous au rez-de-chaussée à l’accueil des urgences pédiatriques pour vous enregistrer.
2. Prenez ensuite l’ascenseur.
3. Les urgences gynécologiques se trouvent au 1er étage de la maternité.
Et surtout, en cas de symptôme potentiellement grave, ne retardez jamais votre venue en fonction de l’horaire ou de l’attente prévisible : les situations les plus urgentes sont toujours prises en charge en priorité.
Urgences gynécologiques · Début de grossesse
Urgences gynécologiques : début de grossesse
Le début de grossesse est une période au cours de laquelle plusieurs symptômes peuvent inquiéter : saignements, douleurs du bas-ventre, disparition des symptômes habituels de grossesse ou vomissements importants. Heureusement, un saignement ou une douleur au premier trimestre ne signifie pas nécessairement que la grossesse va s’arrêter. Environ une femme enceinte sur quatre présente des saignements au cours du premier trimestre. L’objectif de la consultation aux urgences est principalement de répondre à trois questions : la grossesse est-elle située dans l’utérus ? évolue-t-elle normalement ? l’état de la patiente nécessite-t-il un traitement immédiat ? L’échographie et, dans certaines situations, le dosage sanguin de l’hormone β-hCG permettent le plus souvent d’apporter progressivement ces réponses. (Ameli)
Dans quelles situations faut-il consulter rapidement ?
Au premier trimestre, un avis médical rapide est particulièrement important en cas de saignement associé à une douleur pelvienne, de douleur importante ou localisée d’un seul côté, de saignement très abondant, de malaise ou de vertiges, de fièvre, ou lorsque l’état général se dégrade.
Une douleur abdominale intense, un malaise ou une perte de connaissance, des vertiges importants ou une douleur remontant vers l’épaule peuvent notamment accompagner une hémorragie interne liée à une grossesse extra-utérine rompue et nécessitent une prise en charge immédiate. (RCOG)
En revanche, des pertes peu abondantes sans douleur importante peuvent souvent être évaluées sans caractère d’extrême urgence. Elles méritent néanmoins un avis, car seul le bilan permet de déterminer leur origine.
Les saignements du premier trimestre sont-ils fréquents ?
Oui.
Environ 25 % des femmes enceintes présentent un saignement vaginal au cours du premier trimestre. Un saignement peut donc survenir alors même que la grossesse continue à évoluer normalement. (Ameli)
Il peut s’agir de quelques traces rosées ou brunâtres, de pertes plus rouges ou parfois d’un saignement ressemblant davantage à des règles.
La couleur du sang ne permet pas, à elle seule, de savoir si la grossesse évolue normalement.
De même, l’abondance apporte une information importante sur le degré d’urgence, mais ne permet pas à elle seule de poser un diagnostic.
Saigner signifie-t-il que l’on fait une fausse couche ?
Non.
C’est probablement l’une des idées les plus importantes à connaître.
Un saignement au premier trimestre peut correspondre à une grossesse intra-utérine parfaitement évolutive.
L’échographie peut par exemple montrer un embryon avec une activité cardiaque normale malgré les saignements. On parle parfois de menace de fausse couche, même si cette expression peut être anxiogène : elle signifie simplement qu’un saignement est survenu alors que la grossesse continue d’évoluer. (RCOG)
Un petit hématome situé au voisinage du sac gestationnel peut également être visualisé. Dans de nombreuses situations, il se résorbe spontanément. (Ameli)
Une échographie rassurante est donc beaucoup plus informative que la couleur ou la quantité exacte des pertes.
Pourquoi fait-on une échographie ?
L’échographie est l’examen central de l’évaluation du début de grossesse.
Elle permet notamment de rechercher :
la localisation de la grossesse ;
la présence d’un sac gestationnel dans l’utérus ;
la présence éventuelle d’un embryon ;
son activité cardiaque lorsque le terme permet normalement de la visualiser ;
un éventuel hématome ;
ainsi que les ovaires et les trompes lorsqu’une grossesse extra-utérine est suspectée.
Au tout début de la grossesse, l’échographie est souvent réalisée par voie vaginale, car elle permet de voir beaucoup plus précisément les structures encore très petites. Cette échographie n’augmente pas le risque de fausse couche. (RCOG)
Pourquoi une première échographie ne donne-t-elle pas toujours la réponse ?
Parce qu’il est parfois tout simplement trop tôt.
Un test de grossesse peut devenir positif plusieurs jours avant que la grossesse soit suffisamment grande pour être visible à l’échographie.
Les dates peuvent également être décalées : une ovulation plus tardive que prévu peut donner l’impression d’une grossesse de six semaines alors qu’elle n’en a en réalité que cinq.
Dans certaines situations, on voit donc une grossesse qui paraît plus petite que prévu mais sans pouvoir dire immédiatement si elle est arrêtée ou simplement plus jeune.
Lorsque les critères permettant d’affirmer un arrêt de grossesse ne sont pas réunis, il est préférable d’attendre et de contrôler plutôt que de conclure trop tôt à une fausse couche. Une nouvelle échographie est alors programmée après un délai adapté. (Ameli)
Qu’est-ce qu’une grossesse de localisation indéterminée ?
Une situation particulièrement fréquente aux urgences est la suivante :
le test de grossesse est positif, mais aucune grossesse n’est encore visible à l’échographie, ni dans l’utérus ni en dehors.
On parle alors de grossesse de localisation indéterminée.
Ce terme ne constitue pas un diagnostic de grossesse extra-utérine.
Il existe principalement trois possibilités :
la grossesse est normale mais encore trop jeune pour être visible ;
une fausse couche très précoce a déjà eu lieu ;
ou il existe une grossesse extra-utérine encore trop petite pour être identifiée à l’échographie. (RCOG)
C’est pourquoi cette situation nécessite un suivi jusqu’à ce que la localisation et l’évolution de la grossesse soient clarifiées.
Pourquoi dose-t-on les β-hCG ?
La β-hCG est l’hormone produite par la grossesse.
Son dosage sanguin peut être particulièrement utile lorsque l’échographie ne permet pas encore de conclure.
Un chiffre isolé possède cependant une valeur limitée.
C’est souvent l’évolution du taux au cours du temps, associée à une nouvelle échographie et à l’état clinique de la patiente, qui apporte l’information la plus utile. (RCOG)
Une grossesse de localisation indéterminée peut donc nécessiter plusieurs prises de sang et parfois plusieurs échographies avant que le diagnostic soit certain.
Cette attente peut être difficile, mais elle évite de traiter comme anormale une grossesse qui serait simplement trop précoce pour être visible.
Qu’est-ce qu’une fausse couche précoce ?
La fausse couche correspond à l’arrêt spontané d’une grossesse.
Lorsqu’elle survient au cours du premier trimestre, on parle de fausse couche précoce.
Elle est malheureusement fréquente. Les fausses couches précoces surviennent souvent de façon isolée et n’empêchent pas d’avoir ensuite une grossesse normale. (RCOG)
Elles peuvent survenir après plusieurs jours de saignements et de douleurs, mais également être découvertes totalement par hasard lors d’une échographie.
On parle alors parfois de grossesse arrêtée : l’embryon a cessé de se développer mais aucune expulsion n’a encore eu lieu.
Quels symptômes peuvent évoquer une fausse couche ?
Les symptômes classiques sont :
des saignements, parfois plus abondants que des règles ;
des douleurs ou crampes du bas-ventre, ressemblant à des douleurs menstruelles ;
l’expulsion de caillots ou de tissus.
Mais aucun de ces symptômes ne suffit à lui seul à poser le diagnostic.
Une grossesse évolutive peut saigner.
Une grossesse arrêtée peut au contraire ne provoquer aucun saignement et aucune douleur.
C’est donc généralement l’échographie qui permet de confirmer le diagnostic. (Ameli)
Peut-on affirmer une fausse couche dès la première échographie ?
Pas toujours.
Lorsque l’embryon ou le sac gestationnel est encore très petit, il existe des critères stricts avant de pouvoir affirmer qu’une grossesse est arrêtée.
Si ces critères ne sont pas atteints, une nouvelle échographie doit être réalisée après quelques jours.
Cette prudence est essentielle : l’absence d’activité cardiaque très tôt dans la grossesse peut simplement signifier qu’il est encore trop tôt pour la voir. (Ameli)
Que se passe-t-il lorsqu’une fausse couche est confirmée ?
Il existe plusieurs possibilités.
Certaines fausses couches s’évacuent spontanément et ne nécessitent aucun traitement particulier.
Lorsque la grossesse est arrêtée mais reste présente dans l’utérus, trois grandes stratégies peuvent être envisagées selon la situation :
attendre l’expulsion spontanée ;
utiliser un traitement médicamenteux pour favoriser l’expulsion ;
ou réaliser une aspiration utérine.
Le choix dépend notamment de l’abondance des saignements, de l’échographie, des antécédents et des préférences de la patiente. (Ameli)
Lorsqu’il existe une hémorragie importante ou certaines complications, une aspiration peut devenir nécessaire rapidement.
Une fausse couche est-elle forcément liée à quelque chose que l’on a fait ?
Non.
Une fausse couche précoce survient très souvent sans cause identifiable et sans comportement particulier de la patiente qui pourrait l’expliquer. La plupart sont des événements isolés. (RCOG)
Une fausse couche unique ne conduit donc généralement pas à réaliser immédiatement un bilan complexe.
La situation est différente lorsque plusieurs pertes de grossesse successives surviennent.
Qu’est-ce qu’une grossesse extra-utérine ?
Lors d’une grossesse normale, l’embryon s’implante dans la cavité de l’utérus.
Dans une grossesse extra-utérine, l’implantation se produit en dehors de cette cavité.
Dans l’immense majorité des cas, la grossesse s’implante dans une trompe utérine. (RCOG)
Cette grossesse ne peut pas évoluer normalement jusqu’au terme.
Surtout, en augmentant de volume, elle peut provoquer une rupture de la trompe et une hémorragie interne.
C’est pour cette raison que la grossesse extra-utérine constitue le diagnostic qu’il ne faut pas manquer chez une femme présentant des douleurs ou des saignements en début de grossesse.
Quels sont les signes d’une grossesse extra-utérine ?
La présentation la plus classique associe :
un retard de règles ou un test de grossesse positif ;
une douleur du bas-ventre, souvent plus marquée d’un côté ;
et des saignements vaginaux, parfois faibles et foncés.
Mais une grossesse extra-utérine peut être beaucoup moins typique.
Certaines patientes ne saignent pas.
D’autres n’ont initialement que peu de douleur.
Il est même possible qu’une grossesse extra-utérine soit découverte lors d’un bilan avant l’apparition de symptômes importants. (Ameli)
Quels signes doivent particulièrement inquiéter ?
Une douleur intense ou qui s’aggrave brutalement, un malaise, des vertiges, une perte de connaissance ou une douleur ressentie à l’extrémité de l’épaule peuvent être les manifestations d’un saignement dans l’abdomen.
Dans cette situation, la prise en charge doit être immédiate. (RCOG)
La quantité de sang visible par voie vaginale ne reflète pas nécessairement l’importance de l’hémorragie : dans une grossesse extra-utérine rompue, le saignement principal peut être interne.
Comment diagnostique-t-on une grossesse extra-utérine ?
Le diagnostic repose principalement sur trois éléments :
les symptômes et l’examen clinique ;
l’échographie pelvienne, le plus souvent endovaginale ;
et le dosage des β-hCG. (Ameli)
Parfois, la grossesse extra-utérine est clairement visible dès la première échographie.
Dans d’autres cas, elle reste initialement trop petite pour être identifiée. C’est précisément pourquoi une grossesse de localisation indéterminée doit être surveillée jusqu’à ce que l’on comprenne son évolution.
Comment traite-t-on une grossesse extra-utérine ?
Le traitement dépend de la taille et de la localisation de la grossesse, du taux de β-hCG, des symptômes et surtout de l’état clinique de la patiente.
Selon les situations, il peut être proposé :
une surveillance très encadrée dans certaines grossesses en voie de résolution spontanée ;
un traitement médicamenteux, le plus souvent par méthotrexate ;
ou une intervention chirurgicale, généralement par cœlioscopie.
Lorsqu’il existe une hémorragie interne ou une rupture, la chirurgie devient urgente. (RCOG)
Une grossesse extra-utérine empêche-t-elle d’avoir une autre grossesse ?
Non.
La majorité des femmes pourront avoir une nouvelle grossesse après une grossesse extra-utérine.
Le pronostic dépend notamment de l’état des trompes et de la cause éventuelle de la grossesse extra-utérine.
Le risque d’en présenter une nouvelle est toutefois plus élevé après un premier épisode. Une échographie précoce pourra donc être proposée lors d’une grossesse ultérieure afin de vérifier rapidement que le sac gestationnel est bien situé dans l’utérus. (RCOG)
Les nausées et vomissements sont-ils normaux au début de la grossesse ?
Ils sont très fréquents.
Ils débutent généralement autour de la sixième semaine d’aménorrhée, sont souvent les plus importants autour de la neuvième semaine et diminuent habituellement vers la fin du premier trimestre. (Ameli)
Ils peuvent être pénibles sans être dangereux.
Il existe cependant une grande différence entre quelques nausées matinales et une patiente qui vomit tout ce qu’elle mange et tout ce qu’elle boit.
Quand parle-t-on d’hyperémèse gravidique ?
L’hyperémèse gravidique correspond à la forme sévère des nausées et vomissements de la grossesse.
Elle concerne moins de 4 % des grossesses selon les données reprises par l’Assurance Maladie. Elle associe notamment des vomissements importants à une perte de poids et/ou des signes de déshydratation. (Ameli)
Les signes qui doivent alerter sont notamment :
l’impossibilité de conserver les liquides ;
une diminution importante des urines ou des urines très foncées ;
une soif importante et une bouche sèche ;
des vertiges ou une grande faiblesse ;
une perte de poids ;
ou des vomissements répétés devenant impossibles à contrôler.
Dans ces situations, une évaluation médicale est nécessaire. (Ameli)
Pourquoi des vomissements importants peuvent-ils nécessiter les urgences ?
Parce que le principal risque immédiat est la déshydratation.
Lorsque les vomissements se prolongent, ils peuvent également provoquer des anomalies du sodium ou du potassium, altérer le fonctionnement des reins et entraîner des carences nutritionnelles. (Ameli)
Aux urgences, nous évaluons donc l’état général, la perte de poids éventuelle, la fréquence des vomissements et les signes de déshydratation.
Une prise de sang peut être nécessaire.
Lorsque la patiente ne parvient plus à boire suffisamment, une réhydratation par perfusion et des traitements antiémétiques peuvent être proposés. Une hospitalisation est réservée aux situations les plus sévères. (Ameli)
Les vomissements signifient-ils que la grossesse va mal ?
Le plus souvent, non.
Les nausées et vomissements sont extrêmement fréquents au cours d’une grossesse normalement évolutive.
Mais lorsqu’ils sont particulièrement sévères, l’échographie permet aussi de vérifier la grossesse et d’éliminer certaines situations particulières.
Une grossesse multiple peut par exemple être associée à davantage de nausées.
Plus rarement, des vomissements très importants peuvent accompagner une grossesse môlaire, caractérisée par un développement anormal du tissu qui aurait normalement constitué le placenta. (Ameli)
Qu’est-ce qu’une grossesse môlaire ?
La môle hydatiforme est une complication rare du début de grossesse.
Elle correspond à une prolifération anormale du tissu trophoblastique, à l’origine du placenta.
Elle peut provoquer des saignements et parfois des signes de grossesse particulièrement marqués, notamment des nausées ou vomissements importants associés à des taux très élevés de β-hCG. (Ameli)
Le diagnostic est généralement évoqué à l’échographie puis confirmé par l’analyse anatomopathologique après évacuation du contenu de l’utérus.
Il s’agit d’une situation particulière nécessitant ensuite une surveillance spécialisée des β-hCG.
Une douleur au début de grossesse est-elle toujours anormale ?
Non.
De petites tensions ou douleurs modérées du bas-ventre peuvent survenir pendant une grossesse normale.
Ce qui est plus préoccupant est une douleur :
très intense ;
persistante ou qui s’aggrave ;
nettement située d’un seul côté ;
associée à un saignement ;
ou accompagnée d’un malaise, de vertiges ou d’une douleur de l’épaule.
Dans ce contexte, une grossesse extra-utérine doit notamment être éliminée. (RCOG)
Toutes les douleurs d’une femme enceinte ne sont cependant pas gynécologiques : infection urinaire, problème digestif ou pathologie ovarienne peuvent également être en cause.
Que faisons-nous aux urgences pour un problème de début de grossesse ?
La prise en charge est adaptée à chaque situation.
Nous commençons par évaluer :
le terme estimé de la grossesse ;
l’importance des douleurs et des saignements ;
les antécédents obstétricaux et gynécologiques ;
et l’état général de la patiente.
La tension artérielle, le pouls et la température peuvent notamment être contrôlés.
Selon le motif, nous pouvons ensuite réaliser :
un examen gynécologique ;
une échographie pelvienne, souvent endovaginale ;
un test de grossesse lorsqu’il existe un doute ;
un dosage sanguin de β-hCG ;
une numération sanguine lorsque les saignements sont importants ;
ou d’autres examens en fonction de la situation. (RCOG)
L’objectif n’est pas de réaliser tous les examens à chaque patiente, mais de répondre aux questions nécessaires.
Pourquoi peut-on repartir des urgences sans avoir encore un diagnostic définitif ?
Cela peut être frustrant, mais c’est parfois inévitable au tout début d’une grossesse.
Si le test est positif mais que la grossesse est trop petite pour être visible, aucun examen réalisé quelques heures plus tard ne permettra nécessairement d’obtenir immédiatement la réponse.
La stratégie la plus sûre peut alors être de rentrer à domicile avec des consignes précises, puis de revenir pour :
un nouveau dosage de β-hCG ;
une nouvelle échographie ;
ou les deux.
Cette surveillance permet de distinguer progressivement une grossesse intra-utérine débutante, une fausse couche précoce et une grossesse extra-utérine. (RCOG)
Ne pas avoir immédiatement un diagnostic ne signifie donc pas que rien n’a été fait : la surveillance dans le temps fait parfois partie intégrante du diagnostic.
Quand faut-il revenir sans attendre ?
Même lorsqu’une première évaluation a été rassurante ou qu’une surveillance a été programmée, il faut consulter à nouveau rapidement en cas de :
douleur importante ou qui augmente ;
saignement devenant très abondant ;
malaise, vertiges ou perte de connaissance ;
douleur à l’épaule associée à une douleur abdominale ;
fièvre ou altération importante de l’état général ;
ou vomissements tels qu’il devient impossible de boire et de s’hydrater correctement. (RCOG)
Ces symptômes doivent primer sur la date du prochain rendez-vous prévue.
Le message essentiel
Les urgences du début de grossesse concernent principalement quatre situations.
La première est celle des saignements du premier trimestre. Ils sont fréquents — environ une grossesse sur quatre — et ne signifient pas automatiquement fausse couche. L’échographie permet le plus souvent de déterminer si la grossesse est située dans l’utérus et si son évolution paraît normale. (Ameli)
La deuxième est la fausse couche précoce. Elle peut provoquer saignements et douleurs, mais peut également être découverte lors d’une échographie sans aucun symptôme. Une fois le diagnostic certain, plusieurs prises en charge sont possibles : attente, traitement médical ou aspiration selon la situation et les préférences de la patiente. (RCOG)
La troisième, qu’il est particulièrement important de ne pas manquer, est la grossesse extra-utérine. Une douleur d’un côté associée à des saignements doit notamment la faire rechercher. Une douleur très importante, un malaise, des vertiges ou une douleur de l’épaule peuvent traduire une hémorragie interne et nécessitent une prise en charge immédiate. (RCOG)
Enfin, les nausées et vomissements sont extrêmement fréquents et généralement sans gravité, mais ils deviennent pathologiques lorsqu’ils empêchent de s’alimenter et de boire correctement, provoquent une déshydratation ou une perte de poids importante : on parle alors d’hyperémèse gravidique. (Ameli)
Au début d’une grossesse, notre objectif aux urgences est donc avant tout de répondre à trois questions :
Où est la grossesse ?
Évolue-t-elle normalement ?
Existe-t-il un risque immédiat pour la patiente nécessitant un traitement ?
Et lorsqu’il est encore trop tôt pour répondre avec certitude, une surveillance par échographies et dosages répétés des β-hCG est parfois plus sûre qu’une conclusion prématurée.
Urgences gynécologiques · Infections
Urgences gynécologiques : les infections
Les infections gynécologiques peuvent toucher différentes parties de l’appareil génital. Certaines restent limitées à la vulve, au vagin ou au col de l’utérus : on parle alors d’infections génitales basses. D’autres remontent vers l’utérus et les trompes et constituent une infection génitale haute, qui nécessite une prise en charge plus rapide en raison du risque de complications. Enfin, les urgences gynécologiques peuvent également être amenées à évaluer certaines infections du sein, notamment les mastites et les abcès mammaires. Toutes ces situations ne possèdent pas le même degré d’urgence : une mycose vaginale isolée relève rarement des urgences, alors qu’une douleur pelvienne accompagnée de fièvre, un abcès ou une altération importante de l’état général nécessitent une évaluation rapide. (Ameli)
Qu’est-ce qu’une infection génitale basse ?
On parle d’infection génitale basse lorsque l’infection concerne principalement :
la vulve ;
le vagin ;
ou le col de l’utérus.
Les symptômes sont donc souvent locaux : démangeaisons, brûlures, douleurs vulvaires, pertes vaginales inhabituelles, mauvaise odeur, douleur pendant les rapports ou parfois petits saignements.
Les vulvovaginites sont très fréquentes. Elles peuvent être dues à un champignon, à des bactéries, à un parasite ou à certains virus. Mais toutes les inflammations vaginales ne sont pas infectieuses : une irritation, une allergie ou une sécheresse vaginale peuvent provoquer des symptômes très proches. (Ameli)
Une mycose vaginale est-elle une urgence ?
Dans la grande majorité des cas, non.
La candidose ou mycose vulvovaginale provoque typiquement des démangeaisons importantes, des brûlures et des pertes blanches épaisses.
Elle peut être extrêmement inconfortable mais ne représente généralement pas une situation dangereuse nécessitant une consultation aux urgences. L’Assurance Maladie précise qu’une vaginite isolée ne relève habituellement pas d’un appel d’urgence. (Ameli)
Une consultation médicale devient néanmoins particulièrement utile lorsque :
les symptômes surviennent pour la première fois ;
ils ne ressemblent pas à ceux d’une mycose déjà connue ;
les pertes sont très malodorantes, jaunes ou verdâtres ;
le traitement habituel ne fonctionne pas ;
les épisodes se répètent fréquemment ;
ou la patiente est enceinte. (Ameli)
Toutes les pertes vaginales sont-elles dues à une infection ?
Non.
Le vagin produit naturellement des sécrétions, dont l’aspect et l’abondance peuvent varier au cours du cycle.
Des pertes inhabituelles peuvent néanmoins orienter vers certaines causes.
Des pertes blanches épaisses associées à des démangeaisons évoquent notamment une candidose.
Des pertes plus fluides, grisâtres ou malodorantes peuvent être observées dans certaines vaginoses bactériennes.
Des pertes abondantes et parfois mousseuses peuvent accompagner une infection à Trichomonas.
Mais l’aspect des pertes ne permet pas toujours d’identifier avec certitude le germe responsable. Un examen et parfois un prélèvement vaginal sont nécessaires. (Ameli)
La vaginose bactérienne est-elle une infection sexuellement transmissible ?
Pas au sens classique du terme.
La vaginose bactérienne correspond surtout à une modification de l’équilibre de la flore vaginale, avec diminution des lactobacilles protecteurs et prolifération d’autres bactéries.
Elle ne doit donc pas être assimilée automatiquement à une IST.
À l’inverse, certaines infections génitales basses sont bien transmises sexuellement : notamment les infections à Chlamydia, gonocoque ou Trichomonas.
Cette distinction est importante parce que la nécessité de dépister ou traiter les partenaires dépend du microorganisme identifié. (Ameli)
Qu’est-ce qu’une cervicite ?
La cervicite correspond à une inflammation ou une infection du col de l’utérus.
Elle peut être responsable :
de pertes vaginales ;
de saignements entre les règles ;
de petits saignements après les rapports sexuels ;
de douleurs pendant les rapports ;
ou de brûlures urinaires.
Mais elle peut aussi être totalement asymptomatique.
Les infections à Chlamydia trachomatis et à gonocoque peuvent notamment provoquer une cervicite et passer longtemps inaperçues. Chez la femme, l’infection gonococcique est très souvent asymptomatique et l’infection à Chlamydia l’est également fréquemment. (Ameli)
Pourquoi faut-il traiter une infection du col même lorsqu’elle est peu symptomatique ?
Parce que certaines bactéries peuvent remonter depuis le col vers l’utérus et les trompes.
Une cervicite à Chlamydia ou gonocoque non traitée peut ainsi évoluer vers une infection génitale haute, notamment une endométrite ou une salpingite.
À long terme, l’atteinte des trompes peut augmenter le risque d’infertilité ou de grossesse extra-utérine. (Ameli)
Lorsqu’une IST est diagnostiquée, la question du ou des partenaires doit également être abordée afin d’éviter une nouvelle transmission. La HAS recommande que la notification et l’évaluation des partenaires fassent partie intégrante de la prise en charge des IST. (Haute Autorité de Santé)
Une infection génitale basse nécessite-t-elle les urgences ?
Le plus souvent, non lorsqu’elle reste réellement basse et que l’état général est bon.
Une mycose isolée ou des pertes vaginales inhabituelles sans douleur pelvienne importante ni fièvre peuvent généralement être prises en charge en consultation programmée, par le médecin traitant, le gynécologue ou la sage-femme.
En revanche, il est préférable d’être évaluée rapidement lorsque des symptômes génitaux s’accompagnent de :
douleurs du bas-ventre ;
fièvre ;
vomissements ou altération de l’état général ;
douleurs importantes ;
grossesse ;
ou suspicion que l’infection ne soit plus limitée au vagin ou au col. (Ameli)
Qu’est-ce qu’une bartholinite ?
Les glandes de Bartholin sont deux petites glandes situées de part et d’autre de l’entrée du vagin.
Le canal permettant l’évacuation de leurs sécrétions peut se boucher et former un kyste.
Lorsque celui-ci s’infecte, il peut se transformer en abcès de Bartholin, souvent appelé bartholinite.
La douleur peut alors devenir très importante, avec une tuméfaction généralement située d’un seul côté de la vulve. Marcher, s’asseoir ou avoir un contact avec la zone peut devenir difficile.
Certaines infections sexuellement transmissibles peuvent être impliquées, même si de nombreux abcès sont polymicrobiens. L’infection gonococcique peut notamment évoluer vers une bartholinite. (Ameli)
Pourquoi un abcès vulvaire peut-il nécessiter un geste ?
Parce qu’une fois qu’une véritable collection de pus s’est constituée, les antibiotiques seuls ne suffisent pas toujours.
Selon la taille, l’aspect et les symptômes, il peut être nécessaire de permettre l’évacuation de l’abcès.
Le traitement vise alors autant à soulager rapidement la douleur qu’à traiter l’infection.
Qu’est-ce qu’une infection génitale haute ?
Une infection génitale haute, ou IGH, correspond à une infection ayant dépassé le col de l’utérus.
Elle peut toucher :
l’endomètre, c’est-à-dire la muqueuse de l’utérus : on parle d’endométrite ;
les trompes : on parle de salpingite ;
et, dans les formes plus importantes, les tissus autour des ovaires et des trompes.
Une collection de pus peut alors se former et constituer un abcès tubo-ovarien.
L’infection peut également s’étendre au péritoine pelvien et provoquer une pelvipéritonite. La HAS distingue précisément les formes non compliquées — endométrites et salpingites — des formes compliquées telles que les abcès tubo-ovariens et les pelvipéritonites. (Haute Autorité de Santé)
Comment une infection « remonte-t-elle » jusqu’aux trompes ?
Le col de l’utérus constitue normalement une barrière entre le vagin et les organes génitaux internes.
Certaines bactéries peuvent néanmoins franchir cette barrière et progresser vers l’endomètre puis les trompes.
Il peut s’agir de bactéries transmises sexuellement, notamment Chlamydia ou gonocoque, mais les infections génitales hautes peuvent aussi associer plusieurs bactéries provenant de la flore génitale habituelle.
La HAS distingue ainsi une origine exogène, souvent liée à une IST, et une origine endogène, par ascension de bactéries de la flore vulvovaginale. (Haute Autorité de Santé)
Une infection génitale haute survient-elle uniquement après un rapport sexuel ?
Non.
Les IST constituent une cause importante, mais elles ne sont pas la seule possibilité.
Une infection génitale haute peut également apparaître dans certains contextes :
après un accouchement ;
après une fausse couche ou une interruption de grossesse ;
après certaines procédures réalisées dans la cavité utérine ;
ou sans événement déclenchant évident.
Le CNGOF considère notamment les contextes de post-partum, post-abortum et de geste intra-utérin récent parmi les éléments augmentant la probabilité d’une infection génitale haute. (CNGOF)
Quels sont les symptômes d’une infection génitale haute ?
Le symptôme principal est généralement une douleur pelvienne, située dans le bas-ventre.
Elle peut être présente des deux côtés ou être plus diffuse.
Elle peut être associée à :
de la fièvre ;
des pertes vaginales inhabituelles ou purulentes ;
des saignements entre les règles ;
une douleur pendant les rapports sexuels ;
une sensation d’être malade ou très fatiguée ;
parfois des nausées ou des vomissements.
À l’examen gynécologique, la mobilisation de l’utérus ou la palpation des annexes peut être douloureuse. Ces douleurs provoquées font partie des principaux critères cliniques utilisés pour poser le diagnostic. (CNGOF)
Peut-on avoir une salpingite sans fièvre ?
Oui.
Et c’est une notion importante.
L’absence de fièvre n’exclut pas une infection génitale haute.
Certaines infections, notamment à Chlamydia, peuvent être relativement peu bruyantes.
Une patiente peut donc présenter essentiellement une douleur pelvienne, des pertes ou des petits saignements.
La fièvre, les leucorrhées purulentes et l’augmentation de la CRP renforcent la probabilité d’infection, mais leur absence ne permet pas toujours de l’éliminer. (CNGOF)
Pourquoi faut-il traiter rapidement une infection génitale haute ?
Parce que plus l’infection persiste, plus elle peut léser les trompes.
Même après guérison, des séquelles cicatricielles peuvent parfois persister.
Les principales complications à distance sont :
l’infertilité tubaire ;
l’augmentation du risque de grossesse extra-utérine ;
et les douleurs pelviennes chroniques. (Haute Autorité de Santé)
Cela explique pourquoi, lorsque le tableau clinique est suffisamment évocateur, le traitement antibiotique peut être commencé sans attendre tous les résultats microbiologiques.
Quels examens réalisons-nous aux urgences ?
Le bilan dépend de la présentation clinique.
Il comprend généralement un interrogatoire et un examen gynécologique.
Selon la situation, nous pouvons réaliser :
un test de grossesse, car une grossesse extra-utérine peut provoquer des symptômes proches ;
des prélèvements vaginaux ou cervicaux à la recherche notamment d’infections sexuellement transmissibles ;
une prise de sang afin d’évaluer l’inflammation et l’état général ;
une analyse d’urines lorsque les symptômes peuvent également évoquer une infection urinaire ;
et parfois une échographie pelvienne.
L’échographie est particulièrement utile lorsqu’une complication est suspectée, notamment un abcès tubo-ovarien, mais une échographie normale n’exclut pas à elle seule toutes les infections génitales hautes. (CNGOF)
Faut-il obligatoirement être hospitalisée pour une infection génitale haute ?
Non.
Certaines formes simples peuvent être traitées à domicile par antibiotiques, avec une surveillance clinique et une réévaluation rapide.
La HAS recommande en revanche un recours hospitalier notamment en cas de :
doute diagnostique important ;
symptômes sévères ;
impossibilité de prendre le traitement par voie orale ;
grossesse ;
échec d’un traitement précédent ;
ou forme compliquée. (Haute Autorité de Santé)
Les abcès tubo-ovariens et les pelvipéritonites relèvent d’une prise en charge hospitalière. (Haute Autorité de Santé)
Pourquoi faut-il parfois réévaluer la patiente quelques jours plus tard ?
Parce que l’amélioration sous traitement confirme indirectement que la stratégie est adaptée.
La HAS prévoit notamment une réévaluation précoce des infections génitales hautes non compliquées, typiquement autour de J3 à J5. (Haute Autorité de Santé)
Une douleur qui ne diminue pas, une fièvre persistante ou une aggravation malgré les antibiotiques doivent faire rechercher :
un traitement insuffisant ;
une autre cause de douleur ;
ou une complication telle qu’un abcès.
Qu’est-ce qu’un abcès tubo-ovarien ?
Il s’agit d’une collection infectée autour de la trompe et de l’ovaire.
C’est une forme compliquée d’infection génitale haute.
La douleur est souvent plus importante et la patiente peut présenter de la fièvre ou une altération de son état général.
L’échographie permet généralement de mettre en évidence une masse inflammatoire ou une collection.
Contrairement à une infection génitale haute simple pouvant souvent être traitée uniquement par antibiotiques, un abcès peut nécessiter une prise en charge hospitalière et parfois un drainage ou une intervention. (CNGOF)
Et les infections du sein ?
Les infections mammaires représentent un autre motif de consultation, notamment dans les semaines suivant un accouchement.
Il faut d’abord distinguer plusieurs situations.
Un sein douloureux pendant l’allaitement peut être lié à un engorgement, à une inflammation ou à une mastite.
La mastite correspond à une inflammation du sein qui peut être ou non associée à une infection bactérienne. Elle touche particulièrement les femmes qui allaitent. (Organisation mondiale de la santé)
Quels sont les symptômes d’une mastite ?
Une mastite touche généralement un seul sein.
Une zone du sein devient :
douloureuse ;
chaude ;
gonflée ;
et souvent rouge, même si la rougeur peut être moins facilement visible selon la couleur de peau.
La patiente peut également ressentir :
des courbatures ;
une grande fatigue ;
des frissons ;
ou de la fièvre, avec une impression de syndrome grippal. (nhs.uk)
Une mastite est-elle toujours bactérienne ?
Non.
Le processus peut commencer par une inflammation et une mauvaise évacuation du lait, sans véritable infection bactérienne initiale.
Certaines mastites s’améliorent rapidement avec une bonne gestion de l’allaitement et du drainage physiologique du sein.
Lorsque les symptômes s’aggravent ou persistent, une infection bactérienne peut être présente et un traitement antibiotique peut devenir nécessaire. Les recommandations actuelles sur l’allaitement considèrent ainsi la mastite comme un spectre allant de l’inflammation à l’infection et à l’abcès. (BFMed)
Faut-il arrêter l’allaitement en cas de mastite ?
Dans la majorité des situations, non.
L’arrêt brutal de l’allaitement peut favoriser la stagnation du lait et aggraver la situation.
Il est généralement recommandé de continuer l’allaitement selon les besoins du bébé, ou d’exprimer le lait lorsque la mise au sein est trop douloureuse ou impossible. Les recommandations internationales considèrent que l’allaitement peut habituellement être poursuivi pendant une mastite et même pendant le traitement d’un abcès dans de nombreuses situations. (Organisation mondiale de la santé)
Des situations particulières peuvent évidemment nécessiter des conseils spécifiques ; la conduite doit alors être adaptée par l’équipe qui suit la mère et l’enfant.
Qu’est-ce qu’un abcès du sein ?
Un abcès correspond à une poche de pus à l’intérieur du sein.
Il peut compliquer une mastite, notamment lorsque l’inflammation ou l’infection ne s’améliore pas.
La patiente peut ressentir une zone particulièrement douloureuse, chaude et gonflée, parfois sous forme d’une masse.
Une fièvre ou une altération de l’état général peuvent être associées. (nhs.uk)
Comment diagnostique-t-on un abcès mammaire ?
L’examen clinique permet de le suspecter, mais une échographie mammaire est souvent réalisée pour confirmer la présence d’une collection et déterminer sa taille.
Elle peut également guider le traitement.
Pour un sein inflammatoire ou une suspicion d’abcès, le CNGOF recommande une exploration par imagerie mammaire adaptée. (CNGOF)
Un abcès nécessite-t-il toujours une opération ?
Non.
Dans beaucoup de situations, l’abcès peut être ponctionné sous contrôle échographique, parfois à plusieurs reprises.
Pour certains abcès de petite taille, cette méthode est moins invasive qu’une ouverture chirurgicale et possède une efficacité comparable. (CNGOF)
Dans d’autres situations, un drainage chirurgical peut être nécessaire.
La stratégie dépend notamment de la taille, de la localisation et de l’évolution sous traitement.
Peut-on avoir une mastite sans allaiter ?
Oui.
Les mastites et abcès sont beaucoup plus fréquents pendant l’allaitement, mais ils peuvent également survenir chez une femme qui n’allaite pas. (nhs.uk)
Les abcès situés autour de l’aréole représentent notamment une forme classique d’infection mammaire non liée à l’allaitement et peuvent récidiver. Le tabagisme est un facteur de risque connu de ces abcès péri-aréolaires. (CNGOF)
Une inflammation mammaire persistante en dehors de l’allaitement mérite donc une évaluation spécialisée plutôt que des traitements antibiotiques répétés sans diagnostic précis.
Une rougeur du sein est-elle forcément une infection ?
Non.
Une mastite est une cause fréquente, particulièrement pendant l’allaitement, mais d’autres maladies peuvent provoquer une inflammation mammaire.
C’est pourquoi une rougeur ou une masse qui persiste malgré un traitement correctement conduit doit être réévaluée.
Le CNGOF recommande notamment une imagerie du sein inflammatoire et, en cas de persistance des symptômes ou de masse, une investigation complémentaire pouvant comprendre une biopsie. (CNGOF)
Cela ne signifie pas qu’une rougeur du sein est généralement liée à une maladie grave ; il s’agit simplement de ne pas attribuer indéfiniment à une « infection » une inflammation qui ne se comporte pas comme telle.
Quand consulter rapidement pour une infection mammaire ?
Un avis médical rapide est particulièrement indiqué lorsqu’un sein devient :
très douloureux, chaud et rouge ;
qu’une masse douloureuse apparaît ;
que la patiente présente de la fièvre ou des frissons ;
que l’état général se dégrade ;
ou que les symptômes ne commencent pas à s’améliorer malgré les premières mesures.
Un abcès suspecté nécessite notamment une évaluation permettant de déterminer s’il existe une collection à drainer. (nhs.uk)
Les antibiotiques sont-ils toujours nécessaires pour toutes ces infections ?
Non.
Et il est important de ne pas considérer toutes les pertes ou toutes les inflammations comme des infections bactériennes.
Une mycose nécessite un antifongique et non un antibiotique.
Certaines vaginites sont non infectieuses.
Une mastite débutante peut être principalement inflammatoire.
À l’inverse, une infection génitale haute nécessite une antibiothérapie adaptée rapidement, car un retard de traitement expose à des complications.
Le choix du traitement dépend donc du site de l’infection et du microorganisme suspecté ou identifié. (Ameli)
Une infection gynécologique est-elle forcément une IST ?
Non.
C’est également un message important.
Les infections à Chlamydia, gonocoque ou Trichomonas sont sexuellement transmissibles.
En revanche :
une mycose vaginale n’est habituellement pas considérée comme une IST ;
une vaginose bactérienne correspond surtout à un déséquilibre de la flore ;
une infection génitale haute peut être polymicrobienne ;
un abcès de Bartholin n’est pas nécessairement lié à une IST ;
et une mastite n’a évidemment aucun rapport avec une transmission sexuelle.
Lorsqu’une IST est suspectée ou diagnostiquée, une prise en charge spécifique est néanmoins nécessaire, comprenant dépistage adapté, traitement et information des partenaires. (Ameli)
Quand faut-il vraiment venir aux urgences ?
Une consultation aux urgences gynécologiques est particulièrement justifiée en cas de :
douleur pelvienne importante associée à des pertes ou de la fièvre ;
fièvre importante avec altération de l’état général ;
vomissements empêchant de prendre un traitement ;
douleur vulvaire intense avec grosse tuméfaction évoquant un abcès ;
aggravation malgré un traitement antibiotique ;
suspicion d’abcès pelvien ;
ou infection survenant pendant une grossesse.
Pour une mastite ou un abcès mammaire, une évaluation rapide est indiquée en cas de fièvre importante, de masse douloureuse, d’aggravation ou d’absence d’amélioration sous traitement. (Haute Autorité de Santé)
À l’inverse, des démangeaisons vaginales isolées ou des pertes inhabituelles sans fièvre ni douleur pelvienne importante relèvent le plus souvent d’une consultation programmée plutôt que des urgences. (Ameli)
Le message essentiel
Les infections gynécologiques regroupent plusieurs situations très différentes.
Les infections génitales basses touchent la vulve, le vagin ou le col. Elles sont souvent responsables de pertes, démangeaisons, brûlures ou petits saignements. Une mycose vaginale isolée est très fréquente et ne constitue généralement pas une urgence. (Ameli)
Certaines infections du col sont en revanche dues à des IST, notamment Chlamydia et gonocoque. Elles peuvent être peu symptomatiques et doivent être traitées afin d’éviter leur transmission et leur progression vers les organes génitaux internes. (Ameli)
Les infections génitales hautes touchent l’endomètre et les trompes. Elles peuvent provoquer des douleurs pelviennes, parfois de la fièvre, des pertes ou des saignements. Elles doivent être traitées rapidement car elles peuvent entraîner des séquelles tubaires, une infertilité, un risque accru de grossesse extra-utérine ou des douleurs pelviennes chroniques. (Haute Autorité de Santé)
Les formes compliquées peuvent former un abcès tubo-ovarien et nécessiter une hospitalisation et parfois un drainage. (CNGOF)
Enfin, les infections mammaires surviennent notamment pendant l’allaitement. Une mastite provoque typiquement une zone du sein douloureuse et chaude, parfois associée à de la fièvre. Elle peut évoluer vers un abcès nécessitant une ponction ou un drainage. Dans la majorité des situations, l’allaitement peut être poursuivi et son interruption brutale n’est pas souhaitable. (nhs.uk)
Le principe général est donc simple :
une infection génitale basse isolée est souvent inconfortable mais rarement urgente ;
une douleur pelvienne avec suspicion d’infection génitale haute doit être évaluée rapidement ;
et une collection de pus — qu’elle soit vulvaire, pelvienne ou mammaire — peut nécessiter non seulement des médicaments mais également un drainage.
Face à une infection, l’objectif des urgences n’est donc pas uniquement de prescrire un antibiotique. Il est surtout de déterminer où se situe l’infection, si elle est compliquée, s’il existe une collection à drainer et si une hospitalisation est nécessaire.
Urgences gynécologiques · Douleur pelvienne aigüe
Urgences gynécologiques : les douleurs pelviennes
Une douleur pelvienne aiguë est une douleur située dans le bas du ventre, apparue brutalement ou récemment et suffisamment inhabituelle pour faire rechercher une cause urgente. Elle peut provenir des ovaires, des trompes ou de l’utérus, mais également de la vessie, des voies urinaires ou du système digestif. La majorité des douleurs pelviennes ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale. Certaines situations doivent cependant être reconnues rapidement, notamment une torsion de l’ovaire, une grossesse extra-utérine, une complication d’un kyste ovarien ou une infection génitale haute. Aux urgences, notre objectif est donc d’abord de soulager la douleur, puis d’identifier les situations dans lesquelles attendre pourrait être dangereux.
Quand une douleur pelvienne doit-elle conduire aux urgences ?
Une consultation rapide est particulièrement indiquée devant une douleur :
brutale et très intense ;
inhabituelle ou nettement différente des douleurs habituellement ressenties ;
persistante malgré les antalgiques ;
située principalement d’un seul côté ;
associée à des nausées ou des vomissements importants ;
associée à des saignements génitaux, notamment lorsqu’une grossesse est possible ;
associée à de la fièvre, des frissons ou une altération de l’état général ;
ou accompagnée d’un malaise, de vertiges ou d’une perte de connaissance.
Chez une femme en âge d’être enceinte, l’association d’un retard de règles, de saignements et de douleurs pelviennes nécessite notamment d’éliminer une grossesse extra-utérine. (Ameli)
Toutes les douleurs pelviennes sont-elles des urgences ?
Non.
Une douleur connue depuis plusieurs mois, qui revient régulièrement pendant les règles et n’a pas récemment changé d’intensité, relève généralement davantage d’une consultation spécialisée programmée que des urgences.
C’est notamment le cas de nombreuses douleurs liées à l’endométriose, à l’adénomyose ou aux règles douloureuses.
En revanche, une douleur chronique qui change brutalement de caractère mérite d’être réévaluée.
Une patiente atteinte d’endométriose peut par exemple présenter indépendamment une torsion ovarienne, une appendicite ou une infection urinaire : le fait d’avoir déjà un diagnostic expliquant habituellement les douleurs ne doit donc pas conduire à attribuer automatiquement tout nouvel épisode à cette maladie.
L’intensité de la douleur permet-elle de savoir si la situation est grave ?
Pas toujours.
Certaines douleurs extrêmement intenses peuvent être dues à une situation qui se résoudra spontanément, comme certaines ruptures de kystes fonctionnels.
À l’inverse, certaines maladies potentiellement sérieuses peuvent débuter par une douleur relativement modérée.
La grossesse extra-utérine en est un exemple : certaines patientes présentent initialement peu de symptômes avant une aggravation secondaire. (RCOG)
La douleur est donc un signal, mais elle ne suffit pas à déterminer le diagnostic ou la gravité.
Pourquoi demande-t-on presque toujours s’il existe une possibilité de grossesse ?
Parce que la présence ou l’absence d’une grossesse change complètement les diagnostics à rechercher.
Une femme peut être enceinte très précocement sans encore le savoir.
Même une contraception efficace n’exclut jamais absolument une grossesse.
Devant une douleur pelvienne aiguë chez une femme susceptible d’être enceinte, un test de grossesse fait donc très souvent partie du bilan. Lorsqu’il est positif, l’une des premières questions devient : la grossesse est-elle bien située dans l’utérus ? (RCOG)
La torsion d’annexe : l’une des principales urgences à ne pas manquer
L’ovaire est relié à l’utérus et à la paroi pelvienne par des ligaments contenant ses vaisseaux sanguins.
Dans certaines circonstances, l’ovaire et parfois la trompe peuvent tourner autour de cet axe.
On parle de torsion d’annexe.
La torsion gêne d’abord le retour veineux puis peut progressivement compromettre l’apport sanguin à l’ovaire.
Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale, car une torsion prolongée peut endommager l’ovaire. (Ameli)
Quels sont les symptômes d’une torsion ovarienne ?
Le tableau classique est une douleur brutale et importante d’un seul côté du bas-ventre.
Elle est fréquemment associée à :
des nausées ;
des vomissements ;
et parfois un malaise.
Certaines patientes ont présenté auparavant plusieurs épisodes similaires mais plus courts, spontanément résolutifs. Ils peuvent correspondre à des épisodes de torsion puis de détorsion spontanée. (Ameli)
La douleur peut néanmoins avoir une présentation moins typique.
Il n’existe donc pas un symptôme unique permettant d’affirmer ou d’éliminer une torsion.
Pourquoi un kyste peut-il favoriser une torsion ?
Un ovaire normal est relativement petit.
Lorsqu’il contient un kyste ou une tumeur bénigne, il devient plus volumineux et plus lourd, ce qui peut augmenter sa mobilité et favoriser sa rotation.
Les kystes dermoïdes et d’autres masses ovariennes bénignes peuvent notamment être associés à une torsion. Les complications aiguës reconnues des kystes ovariens comprennent la torsion, l’hémorragie intrakystique et la rupture. (Ameli)
Mais une torsion peut également survenir sur un ovaire sans gros kyste, notamment chez les femmes jeunes.
Que fait-on lorsqu’une torsion est suspectée ?
L’échographie permet d’examiner l’ovaire, sa taille, son aspect et la présence éventuelle d’un kyste.
Mais le diagnostic de torsion reste en grande partie clinique et chirurgical : lorsqu’une torsion est suffisamment suspectée, une cœlioscopie peut être nécessaire rapidement afin de regarder directement l’annexe et de la détordre.
Le traitement cherche aujourd’hui, chaque fois que cela est possible, à être conservateur, en détordant l’annexe afin de préserver l’ovaire. Le CNGOF indique que les torsions annexielles peuvent le plus souvent être prises en charge par cœlioscopie et de manière conservatrice. (CNGOF)
Une torsion signifie-t-elle forcément perdre l’ovaire ?
Non.
Même lorsqu’un ovaire apparaît très congestionné ou violacé pendant l’intervention, cela ne signifie pas nécessairement qu’il est définitivement détruit.
La stratégie est donc généralement de détordre et préserver l’ovaire lorsque cela est possible, particulièrement chez une femme jeune.
L’ablation de l’ovaire n’est pas la conséquence automatique d’une torsion. (CNGOF)
L’hémorragie dans un kyste ovarien
Un autre mécanisme fréquent de douleur aiguë est le saignement à l’intérieur d’un kyste.
Cela peut notamment arriver dans certains kystes fonctionnels liés au cycle ovarien.
Le kyste se remplit alors de sang et peut devenir douloureux.
La douleur peut être importante et unilatérale.
L’échographie permet souvent de reconnaître l’aspect compatible avec un kyste hémorragique. (Ameli)
Dans de nombreuses situations, le saignement reste contenu dans le kyste et se résorbe progressivement.
Une hémorragie intrakystique ne signifie donc pas automatiquement qu’une opération est nécessaire.
Qu’est-ce qu’une rupture de kyste ?
Un kyste peut parfois se fissurer et libérer son contenu dans la cavité abdominale.
La présentation typique est une douleur brutale, souvent localisée d’un côté.
Cette douleur peut être très intense initialement puis diminuer progressivement.
L’échographie peut montrer du liquide autour de l’ovaire ou dans le pelvis. (Ameli)
De nombreux épisodes peuvent être traités par antalgiques et surveillance.
La situation devient différente lorsqu’un vaisseau continue à saigner et qu’une quantité importante de sang s’accumule dans l’abdomen.
Une rupture de kyste peut-elle provoquer une hémorragie importante ?
Oui, mais ce n’est pas le scénario le plus fréquent.
Certains kystes, notamment le corps jaune, sont très vascularisés.
Lorsqu’ils se rompent, ils peuvent parfois provoquer un saignement dans l’abdomen, appelé hémopéritoine.
La majorité reste contrôlable sans chirurgie, mais une hémorragie importante avec chute de la tension, malaise ou diminution importante de l’hémoglobine peut nécessiter une intervention. Les formes les plus sévères sont notamment décrites chez des patientes présentant des troubles de la coagulation ou prenant certains traitements anticoagulants. (CNGOF)
Peut-on avoir très mal après la rupture d’un kyste sans que ce soit grave ?
Oui.
Le liquide ou le sang libéré dans le pelvis peut irriter le péritoine, qui est une membrane particulièrement sensible.
Une quantité relativement faible de liquide peut donc provoquer une douleur spectaculaire.
C’est pourquoi l’intensité de la douleur n’est pas proportionnelle à la quantité de sang perdu.
Aux urgences, nous ne nous intéressons pas uniquement à la douleur : la tension artérielle, le pouls, l’examen clinique, l’échographie et parfois la prise de sang permettent d’évaluer s’il existe réellement une hémorragie significative.
Une grossesse extra-utérine peut également commencer par une douleur pelvienne
Chez une femme enceinte ou susceptible de l’être, la grossesse extra-utérine fait partie des diagnostics prioritaires.
Au lieu de s’implanter dans la cavité utérine, la grossesse se développe le plus souvent dans une trompe.
Elle peut provoquer :
une douleur du bas-ventre, parfois d’un seul côté ;
des saignements vaginaux ;
ou parfois très peu de symptômes initialement. (RCOG)
Si la trompe se rompt, un saignement interne important peut survenir.
Quels signes peuvent évoquer une hémorragie interne liée à une grossesse extra-utérine ?
Une douleur qui devient très intense, un malaise, des vertiges, une perte de connaissance ou une douleur remontant vers l’extrémité de l’épaule doivent particulièrement alerter.
La quantité de sang visible par voie vaginale peut être faible, car l’hémorragie principale se produit parfois dans l’abdomen. (RCOG)
La prise en charge de la grossesse extra-utérine est détaillée dans notre rubrique consacrée aux urgences du début de grossesse.
Une infection génitale haute peut-elle provoquer des douleurs importantes ?
Oui.
Une infection du col peut remonter vers l’utérus et les trompes et provoquer une infection génitale haute.
La douleur est souvent située dans le bas-ventre et peut être associée à :
de la fièvre ;
des pertes vaginales inhabituelles ;
des saignements ;
des douleurs pendant les rapports ;
ou une altération de l’état général.
Mais certaines infections restent relativement peu bruyantes et peuvent notamment survenir sans forte fièvre. Le diagnostic repose notamment sur l’interrogatoire, l’examen gynécologique et la recherche d’une douleur à la mobilisation utérine ou à la palpation des annexes. (CNGOF)
Cette situation est détaillée dans notre rubrique « Infections gynécologiques ».
Une infection peut-elle former un abcès ?
Oui.
Une infection génitale haute plus avancée peut entraîner la formation d’un abcès tubo-ovarien, c’est-à-dire une collection infectée au voisinage d’une trompe et d’un ovaire.
La douleur peut alors être importante, avec fièvre ou altération de l’état général.
L’échographie permet de rechercher cette complication, qui peut nécessiter une hospitalisation et parfois un drainage en plus des antibiotiques. (CNGOF)
L’endométriose peut-elle provoquer une douleur aiguë ?
Oui.
L’endométriose est surtout responsable de douleurs récurrentes ou chroniques, notamment pendant les règles.
Une poussée particulièrement douloureuse peut cependant conduire une patiente aux urgences.
Dans cette situation, le rôle des urgences est souvent moins de « traiter l’endométriose » en quelques heures que de vérifier qu’une autre complication aiguë n’est pas associée.
Un endométriome ovarien peut par exemple rarement se compliquer d’une rupture ou être associé à une torsion.
Une douleur nouvelle, brutale et très différente des douleurs habituelles mérite donc d’être évaluée, même chez une patiente dont l’endométriose est déjà connue.
Et l’adénomyose ou les fibromes ?
L’adénomyose provoque plutôt des douleurs menstruelles et des symptômes chroniques.
Les fibromes peuvent également être responsables de pesanteur, de douleurs ou de règles abondantes.
Une douleur très aiguë peut exceptionnellement être liée à une complication d’un fibrome, par exemple une nécrobiose ou la torsion d’un fibrome pédiculé, mais ces situations sont beaucoup moins fréquentes que les complications ovariennes.
Les causes gynécologiques classiques de douleur aiguë comprennent en effet, outre grossesse extra-utérine et infection, les complications des kystes ovariens, la torsion annexielle et certaines complications aiguës des fibromes. (CNGOF)
Une douleur pendant les règles nécessite-t-elle les urgences ?
Pas systématiquement.
Les dysménorrhées, c’est-à-dire les douleurs menstruelles, sont extrêmement fréquentes.
Elles peuvent être parfois très intenses sans correspondre à une urgence chirurgicale.
Une consultation spécialisée est surtout utile lorsque les douleurs deviennent progressivement plus fortes, apparaissent après plusieurs années de règles peu douloureuses, durent plusieurs jours ou ont un retentissement majeur sur la vie quotidienne. (Ameli)
En revanche, une douleur menstruelle brutalement différente de l’habitude, particulièrement si elle est strictement unilatérale, associée à un malaise, une forte fièvre ou des vomissements importants, mérite une évaluation urgente.
La douleur peut-elle venir de la vessie ou des reins ?
Oui.
La localisation dans le bas-ventre ne permet pas à elle seule de savoir quel organe est responsable.
Une infection urinaire peut provoquer une douleur sus-pubienne.
Une pyélonéphrite peut provoquer de la fièvre et des douleurs lombaires.
Une colique néphrétique, liée le plus souvent à un calcul urinaire, peut provoquer une douleur extrêmement intense descendant vers l’aine ou les organes génitaux.
Ces maladies peuvent parfois ressembler à une urgence gynécologique.
Et les causes digestives ?
Elles sont également nombreuses.
Une appendicite peut par exemple provoquer une douleur du côté droit et être difficile à distinguer au début d’une complication ovarienne.
Une gastro-entérite, une inflammation digestive, une constipation sévère ou d’autres pathologies intestinales peuvent également provoquer des douleurs basses.
Le CNGOF inclut notamment l’appendicite, la colique néphrétique et les infections urinaires parmi les diagnostics extra-gynécologiques à envisager devant une douleur pelvienne aiguë. (CNGOF)
Être examinée aux urgences gynécologiques ne signifie donc pas nécessairement que la cause finale sera gynécologique.
Comment cherchons-nous la cause de la douleur aux urgences ?
Tout commence par l’histoire de la douleur.
Nous cherchons notamment à savoir :
quand elle a commencé ;
si elle est apparue brutalement ou progressivement ;
si elle est située d’un côté ou diffuse ;
si elle est permanente ou survient par crises ;
sa relation avec les règles ;
la date des dernières règles ;
l’existence d’une possibilité de grossesse ;
la présence de saignements, pertes vaginales ou fièvre ;
l’existence de nausées ou vomissements ;
les symptômes urinaires ou digestifs ;
et les antécédents gynécologiques.
Une douleur brutale d’un seul côté avec vomissements ne conduit pas au même raisonnement qu’une douleur diffuse progressivement apparue avec fièvre et pertes vaginales.
Pourquoi l’examen gynécologique peut-il être nécessaire ?
Il permet d’obtenir des informations que l’échographie seule ne donne pas toujours.
Un examen au spéculum peut rechercher un saignement ou des pertes anormales.
Le toucher vaginal peut permettre de rechercher une douleur provoquée à la mobilisation de l’utérus ou au niveau d’une annexe.
Ces informations sont notamment utiles lorsqu’une infection génitale haute est suspectée. (CNGOF)
L’examen n’est cependant pas systématiquement identique chez toutes les patientes : il est adapté à la situation clinique.
Quels examens complémentaires peuvent être réalisés ?
Selon le contexte, le bilan peut comprendre :
un test de grossesse ;
une prise de sang ;
une analyse d’urines ;
des prélèvements vaginaux ou cervicaux ;
et surtout une échographie pelvienne, souvent réalisée par voie vaginale.
L’échographie permet notamment d’examiner l’utérus et les ovaires, de rechercher un kyste, une masse annexielle, du liquide ou du sang dans le pelvis et certains arguments en faveur d’une grossesse extra-utérine ou d’une infection compliquée. (Ameli)
Une échographie normale élimine-t-elle toutes les urgences ?
Non.
C’est une notion importante.
L’échographie est extrêmement utile mais ne résume jamais à elle seule le diagnostic.
Certaines maladies sont difficiles à visualiser très précocement.
Une grossesse extra-utérine débutante peut par exemple ne pas encore être identifiable.
Certaines infections génitales hautes peuvent avoir une échographie normale.
Et devant une douleur compatible avec une torsion, l’ensemble du tableau clinique doit rester pris en compte.
Une image doit toujours être interprétée avec les symptômes et l’examen de la patiente.
Pourquoi fait-on parfois un scanner ?
Lorsque l’évaluation gynécologique n’explique pas suffisamment la douleur ou qu’une maladie digestive ou urinaire est suspectée, un scanner abdomino-pelvien peut parfois être nécessaire.
L’objectif est alors de rechercher une cause comme une appendicite, une complication digestive ou une pathologie des voies urinaires.
Le choix de l’examen dépend notamment de l’âge, de la possibilité d’une grossesse et des premières constatations cliniques et échographiques.
Être très douloureuse signifie-t-il forcément être opérée ?
Non.
Beaucoup de douleurs aiguës peuvent être traitées sans chirurgie.
Une patiente présentant une rupture simple de kyste avec un état général stable peut par exemple être surveillée et recevoir des antalgiques.
Une infection génitale haute simple relève le plus souvent d’un traitement antibiotique.
Certaines douleurs menstruelles ou liées à l’endométriose peuvent également être traitées médicalement.
À l’inverse, une torsion d’annexe ou une hémorragie interne non contrôlée peuvent nécessiter une intervention rapide. (Ameli)
La décision d’opérer dépend donc du diagnostic et de l’état de la patiente, et non simplement d’une note de douleur.
Peut-on rentrer à domicile après une douleur très importante ?
Oui, si l’évaluation montre qu’il n’existe pas de situation nécessitant une surveillance hospitalière ou une intervention.
Une patiente peut par exemple avoir présenté une douleur spectaculaire lors de la rupture d’un petit kyste, puis être beaucoup mieux quelques heures plus tard.
Si les constantes sont normales, que l’examen et l’échographie sont rassurants et que la douleur est contrôlée, le retour à domicile peut être parfaitement adapté.
Des consignes de surveillance sont alors données.
Quand faut-il revenir après une première consultation ?
Il faut être réévaluée si :
la douleur augmente ou réapparaît brutalement ;
les antalgiques deviennent insuffisants ;
des vomissements persistants apparaissent ;
une fièvre apparaît ;
les saignements deviennent importants ;
un malaise, des vertiges ou une perte de connaissance surviennent ;
ou l’état général se dégrade.
Une première consultation rassurante représente une photographie de la situation à un instant donné. Certains symptômes peuvent évoluer et nécessiter une nouvelle évaluation.
Une douleur sans diagnostic précis signifie-t-elle qu’elle n’existe pas ?
Non.
Il arrive qu’après l’examen, l’échographie et les premiers examens complémentaires, aucune anomalie expliquant précisément la douleur ne soit retrouvée.
Cela ne signifie évidemment pas que la patiente n’a pas mal.
Certaines douleurs disparaissent spontanément avant que leur mécanisme exact ait pu être démontré.
Dans cette situation, l’objectif principal des urgences est d’avoir raisonnablement éliminé les diagnostics qui nécessiteraient un traitement immédiat.
Une consultation programmée peut ensuite être proposée si la douleur persiste ou récidive, notamment pour rechercher une endométriose, une pathologie digestive ou urinaire, une douleur du plancher pelvien ou une autre cause chronique.
Le message essentiel
Une douleur pelvienne aiguë peut avoir de nombreuses causes et toutes ne sont pas gynécologiques.
Parmi les principales situations urgentes à rechercher figure la torsion d’annexe, qui provoque classiquement une douleur brutale, souvent unilatérale et accompagnée de nausées ou de vomissements. Il s’agit d’une urgence chirurgicale dans laquelle l’objectif est, chaque fois que possible, de détordre et de préserver l’ovaire. (Ameli)
Les kystes ovariens peuvent également se compliquer d’une hémorragie interne au kyste ou d’une rupture. La douleur peut alors être très importante, mais une intervention n’est nécessaire que dans certaines situations, notamment lorsqu’un saignement important persiste ou que l’état de la patiente n’est pas stable. (Ameli)
Chez toute femme susceptible d’être enceinte, une grossesse extra-utérine doit être envisagée. Douleur, saignements, malaise ou vertiges nécessitent une attention particulière, car une rupture tubaire peut provoquer une hémorragie interne. (RCOG)
Une infection génitale haute peut également provoquer des douleurs pelviennes, avec ou sans fièvre, et doit être traitée rapidement afin d’éviter notamment les complications tubaires. (CNGOF)
Enfin, une appendicite, une colique néphrétique, une infection urinaire ou d’autres maladies abdominales peuvent parfaitement imiter une urgence gynécologique. (CNGOF)
Aux urgences, notre démarche consiste donc à répondre progressivement à quelques questions essentielles :
Une grossesse est-elle possible ?
Existe-t-il une torsion de l’ovaire ?
Y a-t-il un kyste compliqué ou un saignement interne ?
Existe-t-il une infection ?
La douleur pourrait-elle provenir d’un autre organe ?
Et surtout :
la patiente peut-elle rentrer chez elle en sécurité ou existe-t-il une situation nécessitant une surveillance, un traitement urgent ou une intervention chirurgicale ?
La majorité des patientes consultant pour une douleur pelvienne ne seront pas opérées. Mais reconnaître rapidement les quelques situations dans lesquelles chaque heure peut compter constitue précisément l’une des fonctions essentielles des urgences gynécologiques.
Urgences gynécologiques · Saignements génitaux
Urgences gynécologiques : les saignements génitaux
Un saignement génital inhabituel est un motif fréquent de consultation. Il peut s’agir de règles devenues beaucoup plus abondantes que d’habitude, d’un saignement survenant entre les règles, après un rapport sexuel ou après la ménopause. La plupart de ces saignements ne correspondent pas à une urgence grave, mais certains peuvent entraîner rapidement une anémie importante ou révéler une situation nécessitant une prise en charge immédiate. Aux urgences, notre première priorité est donc de déterminer l’importance réelle du saignement et son retentissement sur l’état général, puis d’en rechercher la cause. Chez toute femme susceptible d’être enceinte, la possibilité d’une grossesse doit également être vérifiée, car un saignement associé à une douleur peut notamment correspondre à une fausse couche ou à une grossesse extra-utérine. (Ameli)
Quand faut-il consulter aux urgences ?
Un saignement génital doit conduire à une évaluation urgente lorsqu’il devient très abondant, en particulier s’il s’accompagne de :
malaise ou sensation de perte de connaissance ;
vertiges importants ou grande faiblesse ;
essoufflement inhabituel ou palpitations ;
douleur pelvienne importante ;
fièvre ;
ou lorsqu’il existe une possibilité de grossesse.
L’Assurance Maladie recommande notamment une consultation urgente ou un appel au 15 lorsqu’une patiente saigne abondamment et se sent mal, lorsqu’un saignement survient avec de la fièvre, ou lorsqu’un retard de règles est associé à des saignements et à des douleurs pelviennes. (Ameli)
La quantité de sang visible n’est cependant pas le seul élément important : l’état général de la patiente compte autant que le nombre de protections utilisées.
Comment savoir si mes règles sont réellement trop abondantes ?
Il n’est pas toujours facile d’évaluer précisément la quantité de sang perdue.
En pratique, certains signes sont particulièrement évocateurs :
devoir changer très fréquemment de serviette, tampon ou autre protection ;
présenter des débordements malgré les protections ;
devoir se lever plusieurs fois pendant la nuit ;
avoir régulièrement de gros caillots ;
ou constater que le saignement perturbe fortement les activités quotidiennes.
Les règles sont classiquement considérées comme anormalement abondantes lorsqu’elles entraînent une perte supérieure à environ 80 ml par cycle ou sont particulièrement longues, mais cette mesure est évidemment difficile à réaliser dans la vie quotidienne. Le score de Higham, fondé notamment sur le nombre et le degré de saturation des protections ainsi que la présence de caillots, peut aider à objectiver l’abondance du saignement. (Ameli)
Aux urgences, nous cherchons surtout à savoir si le saignement est suffisamment important pour provoquer un retentissement sur l’organisme.
Qu’est-ce qu’une ménorragie ?
On parle de ménorragies lorsque les règles surviennent à la période attendue mais sont anormalement abondantes ou prolongées.
Certaines femmes ont toujours eu des règles abondantes.
Chez d’autres, le changement est récent : les règles durent soudainement plus longtemps ou deviennent beaucoup plus importantes.
Les deux situations ne conduisent pas nécessairement au même bilan.
Une femme qui présente depuis l’adolescence des règles extrêmement abondantes peut notamment avoir une anomalie de la coagulation qui n’a jamais été diagnostiquée.
À l’inverse, une augmentation récente du volume des règles peut conduire à rechercher notamment un fibrome, un polype, une adénomyose ou un trouble hormonal. (Ameli)
Qu’est-ce qu’une métrorragie ?
Une métrorragie est un saignement qui survient en dehors de la période attendue des règles.
Il peut s’agir de quelques traces de sang ou d’un véritable épisode hémorragique.
Lorsque les pertes sont peu abondantes, on parle souvent de spotting.
Les métrorragies peuvent avoir de nombreuses origines : contraception hormonale, trouble de l’ovulation, polype, fibrome, infection du col ou de l’endomètre, anomalie de la muqueuse utérine et, plus rarement, maladie précancéreuse ou cancéreuse. (Ameli)
Le simple fait de saigner entre les règles ne permet donc pas de connaître la cause.
Pourquoi demande-t-on toujours la date des dernières règles ?
Parce qu’avant de parler de « règles anormales », il faut d’abord savoir s’il existe une possibilité de grossesse.
Une femme peut être enceinte sans encore le savoir.
Lorsque les règles sont en retard et qu’apparaissent des saignements, plusieurs situations sont possibles :
une grossesse intra-utérine qui continue normalement malgré un saignement ;
une fausse couche ;
ou une grossesse extra-utérine.
Cette dernière doit particulièrement être recherchée lorsqu’un saignement est associé à une douleur pelvienne, surtout si elle est située d’un côté. (Ameli)
Un test de grossesse ou un dosage sanguin de β-hCG fait donc fréquemment partie du bilan aux urgences chez une femme en âge d’être enceinte.
Un saignement pendant une grossesse est-il abordé de la même manière ?
Non.
Les saignements du premier trimestre constituent une situation spécifique, détaillée dans notre rubrique « Début de grossesse ».
Ils sont fréquents et ne signifient pas automatiquement fausse couche. La majorité surviennent au cours de grossesses situées normalement dans l’utérus. (Ameli)
Mais l’association saignement + douleur + grossesse possible mérite toujours une attention particulière en raison du risque de grossesse extra-utérine.
Quelles sont les principales causes de règles très abondantes ?
Les causes sont nombreuses.
Certaines sont liées au fonctionnement hormonal du cycle, en particulier lorsque l’ovulation devient irrégulière.
C’est fréquent :
à l’adolescence ;
dans certaines situations de troubles de l’ovulation ;
et à l’approche de la ménopause.
Les cycles peuvent alors devenir irréguliers et les règles parfois très abondantes. (Ameli)
D’autres causes sont directement liées à l’utérus, notamment :
les fibromes ;
l’adénomyose ;
les polypes de l’endomètre ;
ou certaines anomalies de l’endomètre. (Ameli)
Les fibromes peuvent-ils provoquer une hémorragie ?
Oui.
Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle utérin.
Tous les fibromes ne provoquent pas de saignement : leur localisation est particulièrement importante.
Ceux qui déforment ou font saillie dans la cavité utérine sont particulièrement susceptibles d’augmenter l’abondance des règles.
Certaines patientes développent progressivement une anémie importante malgré des pertes qui leur semblent être devenues « normales » parce qu’elles durent depuis plusieurs années. (Ameli)
Le traitement de fond des fibromes est détaillé dans notre espace consacré à cette maladie.
L’adénomyose peut-elle également faire beaucoup saigner ?
Oui.
L’adénomyose correspond à la présence de tissu de type endométrial dans le muscle de l’utérus.
Elle peut être responsable de règles à la fois abondantes et douloureuses.
Comme pour les fibromes, le rôle des urgences est surtout de gérer un épisode hémorragique important et d’évaluer son retentissement.
Le traitement de fond sera généralement organisé secondairement dans le cadre d’une consultation spécialisée. (Ameli)
Quel rôle peuvent jouer les polypes ?
Les polypes de l’endomètre sont des excroissances généralement bénignes de la muqueuse utérine.
Ils peuvent provoquer :
des règles plus importantes ;
des petits saignements entre les règles ;
ou parfois aucun symptôme.
Lorsqu’un polype est suspecté, l’échographie puis éventuellement l’hystéroscopie permettent de préciser le diagnostic. (Ameli)
Un polype n’est généralement pas une urgence en lui-même : c’est l’abondance du saignement qui peut rendre la situation urgente.
La contraception peut-elle provoquer des saignements ?
Oui.
Les contraceptions hormonales peuvent modifier le rythme et l’abondance des règles.
Une pilule, un implant ou un dispositif intra-utérin hormonal peuvent notamment provoquer des petits saignements irréguliers, surtout au début de leur utilisation.
Un oubli de contraception hormonale peut également provoquer un saignement.
Le dispositif intra-utérin au cuivre peut quant à lui augmenter l’abondance des règles chez certaines femmes. (Ameli)
Ces saignements sont rarement dangereux lorsqu’ils sont modérés.
En revanche, un saignement inhabituellement abondant ou associé à une douleur mérite une évaluation.
Un problème de coagulation peut-il être responsable de règles très abondantes ?
Oui.
Cette possibilité est particulièrement importante chez une adolescente ou une femme jeune qui présente des règles très abondantes depuis ses premières menstruations.
Certaines maladies de la coagulation peuvent ne se révéler que par des règles importantes.
Nous recherchons alors également d’autres signes :
saignements de nez fréquents ;
saignements prolongés après une extraction dentaire ;
bleus apparaissant facilement ;
ou antécédents familiaux de saignement anormal.
Dans certains contextes, un bilan spécifique de coagulation peut être proposé. (Ameli)
Les médicaments peuvent-ils augmenter les saignements ?
Oui.
Les anticoagulants, certains antiagrégants plaquettaires et d’autres traitements peuvent augmenter l’importance d’un saignement gynécologique.
Il est donc essentiel de signaler aux urgences tous les traitements pris quotidiennement, y compris l’aspirine et les médicaments prescrits pour prévenir les thromboses. (Ameli)
Il ne faut cependant pas arrêter spontanément un traitement anticoagulant prescrit pour une maladie cardiovasculaire ou thromboembolique sans avis médical : le risque lié à l’arrêt peut parfois être plus important que celui du saignement.
Que signifie un saignement après un rapport sexuel ?
Un saignement après un rapport est appelé saignement post-coïtal.
Il est souvent peu abondant.
Il peut provenir d’une fragilité ou d’une irritation du vagin ou du col, d’une infection du col, d’un polype ou d’autres lésions bénignes.
Certaines lésions du col de l’utérus, y compris plus rarement un cancer du col, peuvent également provoquer des saignements après les rapports. (Ameli)
Un épisode minime et isolé ne justifie généralement pas une consultation aux urgences.
En revanche, un saignement post-coïtal qui se répète doit être exploré en consultation gynécologique, même s’il est peu abondant.
Un saignement peut-il venir du vagin ou de la vulve plutôt que de l’utérus ?
Oui.
Un saignement génital ne provient pas toujours de l’utérus.
Une lésion de la vulve ou du vagin, une irritation, une infection ou un traumatisme peuvent être responsables du sang observé. (Ameli)
L’examen au spéculum permet notamment de déterminer si le sang vient du col de l’utérus ou d’une zone située plus bas.
Il arrive également qu’une patiente pense avoir un saignement vaginal alors que le sang provient en réalité des urines ou du rectum.
Le rôle de l’examen est aussi d’identifier l’origine réelle du sang.
Saigner après la ménopause est-il normal ?
Non.
Une fois la ménopause installée — classiquement après au moins douze mois sans règles — tout nouveau saignement vaginal doit être exploré, même s’il ne survient qu’une fois et même s’il ne représente que quelques traces rosées ou brunâtres. (nhs.uk)
Cela ne signifie pas qu’un cancer est la cause la plus probable.
Des situations bénignes sont fréquentes, notamment une fragilité et une atrophie de la muqueuse vaginale ou endométriale, ou la présence d’un polype. (nhs.uk)
Mais un saignement après la ménopause peut également être le premier symptôme d’une hyperplasie ou d’un cancer de l’endomètre, raison pour laquelle il ne doit pas être banalisé. (Ameli)
Un saignement après la ménopause nécessite-t-il forcément les urgences ?
Pas forcément.
Urgent à explorer ne signifie pas nécessairement urgence hospitalière.
Quelques traces de sang chez une femme ménopausée en parfait état général nécessitent une consultation gynécologique dans un délai rapide, mais pas nécessairement un passage aux urgences le soir même.
En revanche, si le saignement est abondant, s’accompagne d’un malaise, d’une faiblesse importante, d’une douleur ou de fièvre, une évaluation urgente est indiquée. (Ameli)
Pourquoi l’anémie est-elle importante ?
Parce qu’un saignement peut être relativement bien toléré au début tout en entraînant progressivement une diminution importante de l’hémoglobine.
L’anémie peut provoquer :
fatigue importante ;
pâleur ;
essoufflement à l’effort ;
palpitations ;
vertiges ;
maux de tête ;
ou malaises.
Des règles modérément trop abondantes mais répétées chaque mois peuvent être tout aussi responsables d’anémie qu’un épisode spectaculaire isolé. (Ameli)
C’est pourquoi une prise de sang peut être nécessaire même lorsqu’une patiente ne saigne plus beaucoup au moment où elle arrive aux urgences.
Que faisons-nous aux urgences devant un saignement important ?
La première étape est d’évaluer la gravité immédiate.
Nous vérifions notamment :
la tension artérielle ;
le pouls ;
l’état général ;
l’importance actuelle du saignement ;
et l’existence éventuelle de signes d’anémie.
Lorsque le saignement est important, une prise de sang permet généralement de mesurer le taux d’hémoglobine et de rechercher une anémie. (Ameli)
Chez une femme susceptible d’être enceinte, un test de grossesse ou un dosage de β-hCG est fréquemment réalisé.
Pourquoi réaliser un examen gynécologique ?
L’examen permet d’abord de confirmer l’origine du saignement.
Un examen au spéculum permet d’observer le vagin et le col de l’utérus et de rechercher :
une lésion locale ;
un polype du col ;
une infection ;
ou un saignement provenant clairement de la cavité utérine.
Le toucher vaginal peut compléter cet examen selon la situation. (Ameli)
Tous les examens ne sont cependant pas systématiques : la prise en charge est adaptée à l’âge, aux symptômes, à l’abondance du saignement et au contexte.
Quelle est la place de l’échographie ?
L’échographie pelvienne est l’examen d’imagerie principal du bilan des saignements utérins anormaux.
Elle permet notamment de rechercher :
des fibromes ;
un polype ou une autre anomalie de la cavité ;
une anomalie de l’endomètre ;
une adénomyose ;
ou une pathologie ovarienne associée. (Ameli)
Elle est souvent réalisée par voie vaginale lorsque cela est possible, car cette voie permet une analyse particulièrement précise de l’utérus et de l’endomètre.
Peut-on connaître immédiatement la cause aux urgences ?
Pas toujours.
L’une des fonctions essentielles des urgences est de répondre rapidement à la question :
« Ce saignement met-il actuellement la patiente en danger ? »
Le diagnostic précis de la maladie responsable peut parfois être réalisé secondairement.
Par exemple, une patiente peut être stabilisée et rentrer à domicile avec un traitement permettant de réduire le saignement, puis bénéficier quelques jours plus tard d’une hystéroscopie ou d’une consultation spécialisée pour explorer une anomalie de la cavité utérine.
L’Assurance Maladie indique notamment que l’hystéroscopie et la biopsie de l’endomètre peuvent être proposées secondairement lorsque l’échographie retrouve une anomalie de la cavité ou lorsque l’analyse de l’endomètre est nécessaire. (Ameli)
Les urgences traitent donc d’abord l’hémorragie ; le diagnostic de fond peut demander davantage de temps.
Comment peut-on arrêter un saignement sans opérer ?
De nombreux saignements utérins peuvent être contrôlés médicalement.
L’un des traitements possibles est l’acide tranexamique, un médicament antifibrinolytique qui permet de réduire l’importance et la durée du saignement chez certaines patientes. (Ameli)
Selon l’âge, le contexte, les contre-indications et le désir de grossesse, un traitement hormonal peut également être utilisé pour contrôler un saignement utérin important. (Ameli)
Ces traitements doivent être adaptés individuellement : l’acide tranexamique, par exemple, n’est pas approprié dans toutes les situations, notamment selon certains antécédents thromboemboliques. (Ameli)
Une transfusion est-elle souvent nécessaire ?
Non.
La majorité des patientes consultant pour des règles abondantes ne nécessitent évidemment pas de transfusion.
Elle peut néanmoins être envisagée lorsqu’une hémorragie a entraîné une anémie très importante associée à des symptômes ou lorsque le saignement reste mal toléré.
La décision ne dépend pas uniquement d’un chiffre d’hémoglobine : elle tient compte de l’état général, de l’évolution du saignement et du terrain de la patiente.
Une opération peut-elle être nécessaire en urgence ?
Oui, mais beaucoup plus rarement que le traitement médical.
Une intervention peut être discutée lorsque :
le saignement reste très abondant malgré les traitements ;
une anomalie particulière nécessite un geste ;
ou l’état de la patiente impose un contrôle rapide de l’hémorragie.
Selon la situation, une hystéroscopie peut permettre de visualiser directement la cavité utérine et éventuellement de traiter une anomalie comme un polype ou un fibrome intracavitaire. (Ameli)
Dans la plupart des situations, toutefois, le traitement définitif de la cause est organisé après stabilisation plutôt qu’en urgence.
Pourquoi ne fait-on pas systématiquement une hystéroscopie aux urgences ?
Parce qu’elle n’est pas nécessaire pour répondre à toutes les situations.
Chez une patiente jeune présentant un épisode de règles abondantes dans un contexte de trouble hormonal évident et dont l’échographie est normale, une hystéroscopie immédiate n’apporterait souvent rien.
À l’inverse, chez une patiente présentant des saignements répétés et une image intracavitaire évocatrice d’un polype ou d’un fibrome, l’hystéroscopie peut devenir très utile. (Ameli)
Le principe reste donc de réaliser les examens qui modifieront réellement la prise en charge.
Chez une adolescente, faut-il penser différemment ?
Oui.
Les premières années après le début des règles sont souvent marquées par des cycles irréguliers parce que l’ovulation n’est pas encore régulière.
Cela peut provoquer des épisodes de règles très abondantes. (Ameli)
Mais une adolescente présentant des règles extrêmement abondantes depuis ses premières menstruations mérite également que l’on s’interroge sur une éventuelle maladie de la coagulation, surtout lorsqu’existent d’autres antécédents de saignement. (Ameli)
La prise en charge cherche évidemment à éviter autant que possible des examens invasifs inutiles.
À l’approche de la ménopause, pourquoi les règles deviennent-elles parfois anarchiques ?
Pendant la périménopause, l’ovulation devient moins régulière.
Les cycles peuvent donc être tantôt courts, tantôt longs, avec parfois plusieurs semaines sans règles suivies d’un épisode particulièrement abondant. Les déséquilibres hormonaux de cette période sont une cause fréquente de saignements anormaux. (Ameli)
Mais l’âge augmente également la probabilité de certaines anomalies de l’endomètre ou de la cavité utérine.
Un saignement important ou inhabituel autour de la ménopause ne doit donc pas être automatiquement attribué aux hormones sans bilan.
Que se passe-t-il après la sortie des urgences ?
Cela dépend de la cause suspectée.
Certaines patientes n’auront besoin que d’un traitement médical et d’une surveillance.
D’autres devront bénéficier d’un bilan complémentaire comprenant éventuellement :
une nouvelle échographie ;
une hystéroscopie ;
une biopsie de l’endomètre ;
ou une consultation spécialisée. (Ameli)
Lorsque le saignement a provoqué une carence en fer ou une anémie, un traitement martial peut également être nécessaire. (Ameli)
Quand faut-il revenir après une première évaluation ?
Il faut consulter à nouveau rapidement lorsque :
le saignement s’intensifie nettement ;
les protections sont saturées très rapidement et de manière répétée ;
un malaise ou des vertiges apparaissent ;
l’essoufflement ou la faiblesse deviennent importants ;
une douleur pelvienne importante apparaît ;
une fièvre survient ;
ou lorsqu’un test de grossesse est positif et que le saignement persiste ou s’associe à des douleurs. (Ameli)
L’évolution des symptômes est toujours plus importante que le résultat rassurant d’un examen réalisé plusieurs heures ou plusieurs jours auparavant.
Le message essentiel
Les saignements génitaux anormaux sont fréquents et ont de nombreuses causes.
Ils peuvent correspondre à des règles anormalement abondantes — les ménorragies — ou à des saignements apparaissant en dehors des règles — les métrorragies. (Ameli)
Les causes les plus fréquentes comprennent les troubles hormonaux, les fibromes, polypes, adénomyose, certaines contraceptions, les infections et parfois des troubles de la coagulation. (Ameli)
Chez une femme susceptible d’être enceinte, il faut toujours envisager une grossesse. Saignement associé à retard de règles et douleur pelvienne doit notamment faire rechercher une grossesse extra-utérine ou une fausse couche. (Ameli)
Après la ménopause, tout nouveau saignement doit être exploré, même lorsqu’il est peu abondant. Les causes sont souvent bénignes, mais une anomalie de l’endomètre doit être éliminée. (nhs.uk)
Enfin, ce n’est pas nécessairement la cause du saignement qui détermine l’urgence immédiate, mais son retentissement sur la patiente.
Il faut consulter rapidement en cas de :
saignement très abondant ;
malaise, vertiges ou grande faiblesse ;
douleur pelvienne importante ;
fièvre ;
ou grossesse possible associée à des douleurs ou des saignements. (Ameli)
Aux urgences, notre objectif est donc d’abord de répondre à trois questions :
Quelle quantité de sang la patiente est-elle réellement en train de perdre ?
Ce saignement entraîne-t-il une anémie ou une mauvaise tolérance ?
Existe-t-il une situation qui nécessite un traitement immédiat ?
Une fois ces questions résolues, le bilan peut se poursuivre, si nécessaire, afin d’identifier la cause et de proposer un traitement durable.
La priorité des urgences est d’abord de sécuriser l’épisode hémorragique ; la priorité de la consultation spécialisée sera ensuite d’éviter qu’il ne se reproduise.
Urgences gynécologiques · Après une chirurgie
Urgences gynécologiques : après une chirurgie
La très grande majorité des suites d’une intervention gynécologique sont simples. Une douleur modérée, une fatigue, de petits saignements ou certaines sensations inhabituelles peuvent être normales pendant les premiers jours. Mais une complication peut parfois apparaître après le retour à domicile. L’un des éléments importants de la sécurité d’un parcours chirurgical est donc de savoir où et quand consulter si quelque chose ne se passe pas comme prévu. À l’Hôpital Nord, les patientes récemment opérées dans notre service peuvent être réévaluées aux urgences gynécologiques 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. L’AP-HM présente explicitement cette organisation comme permettant un suivi postopératoire sécurisé. (AP-HM)
Après une intervention, quand faut-il consulter ?
Après une chirurgie, il est normal de se demander ce qui relève d’une suite opératoire habituelle et ce qui doit inquiéter.
La réponse dépend évidemment de l’intervention réalisée. Les suites d’une hystéroscopie ne sont pas les mêmes que celles d’une hystérectomie, d’une cœlioscopie ou d’une chirurgie plus importante.
Certains symptômes doivent néanmoins conduire à demander rapidement un avis médical, quelle que soit l’intervention.
Il faut notamment consulter en cas de :
fièvre, particulièrement lorsqu’elle persiste ou s’accompagne de frissons ;
douleur abdominale ou pelvienne qui augmente au lieu de diminuer, devient très importante ou n’est plus contrôlée par les traitements prescrits ;
saignement vaginal important, nettement supérieur aux pertes annoncées lors de la sortie ;
malaise, vertiges importants ou faiblesse inhabituelle ;
vomissements répétés, en particulier s’il devient impossible de boire ou de s’alimenter ;
ventre qui gonfle de façon importante, particulièrement s’il s’accompagne de douleurs ou d’un arrêt des gaz et des selles ;
difficulté importante à uriner, impossibilité d’uriner ou douleurs urinaires inhabituelles ;
rougeur, gonflement, écoulement ou douleur croissante au niveau d’une cicatrice ;
douleur et gonflement d’un mollet ;
ou douleur thoracique et essoufflement.
L’Assurance Maladie cite notamment après chirurgie gynécologique la fièvre, les douleurs abdominales, les saignements vaginaux importants, les anomalies de cicatrice, la douleur ou le durcissement d’un mollet ainsi que la douleur thoracique et l’essoufflement parmi les signes pouvant révéler une complication postopératoire. (Ameli)
Une certaine douleur est normale après une chirurgie
Oui.
Une intervention provoque nécessairement une inflammation des tissus.
Après une cœlioscopie, il est fréquent de ressentir des douleurs abdominales pendant plusieurs jours.
Des douleurs peuvent également être ressenties au niveau des cicatrices.
Le gaz utilisé pendant la cœlioscopie peut provoquer une gêne abdominale et parfois des douleurs irradiant vers les épaules dans les premières heures.
Après une chirurgie vaginale ou une hystéroscopie, des crampes ressemblant à des douleurs menstruelles peuvent survenir.
Ce qui doit surtout attirer l’attention est l’évolution de la douleur.
Une douleur postopératoire devrait globalement devenir progressivement plus facile à contrôler.
Une douleur qui, au contraire, augmente brutalement après une période d’amélioration, devient beaucoup plus intense ou s’accompagne de fièvre, de vomissements ou d’un malaise mérite une réévaluation.
Et les saignements ?
De petits saignements vaginaux sont possibles après de nombreuses interventions gynécologiques.
Après une hystéroscopie, une chirurgie du col, une chirurgie vaginale ou une hystérectomie, des pertes sanguinolentes ou brunâtres peuvent persister pendant quelque temps.
La quantité normale dépend de l’intervention et les consignes données lors de votre sortie restent donc la référence.
En revanche, un saignement devient préoccupant lorsqu’il est nettement plus abondant que ce qui avait été annoncé, augmente rapidement ou entraîne faiblesse, vertiges ou malaise.
Un saignement vaginal abondant après une intervention fait partie des symptômes nécessitant une évaluation médicale. (Ameli)
La fièvre après une chirurgie est-elle normale ?
Une température légèrement élevée peut parfois être observée dans les premières heures suivant une intervention.
En revanche, une véritable fièvre persistante ou apparaissant secondairement doit faire rechercher une complication.
Selon le type de chirurgie, il peut notamment s’agir :
d’une infection de la cicatrice ;
d’une infection urinaire ;
d’une infection pelvienne ;
plus rarement d’une collection ou d’un abcès ;
ou d’une autre infection sans rapport direct avec l’intervention.
Une fièvre associée à une douleur croissante ou à une altération de l’état général doit particulièrement conduire à consulter. La fièvre fait partie des signes postopératoires pour lesquels une évaluation médicale est recommandée. (Ameli)
Il faut également surveiller les cicatrices
Après une cœlioscopie ou une chirurgie abdominale, une petite douleur ou un léger gonflement autour des cicatrices peut être normal au début.
Il faut en revanche consulter si une cicatrice devient :
très rouge ;
de plus en plus douloureuse ;
nettement gonflée ;
ou si elle laisse s’écouler du pus ou un liquide inhabituel.
Un hématome peut également apparaître après une intervention. La plupart restent limités et se résorbent spontanément, mais un hématome qui augmente rapidement ou s’accompagne d’un malaise nécessite une évaluation. (Ameli)
Pourquoi surveiller les urines après certaines interventions ?
La vessie et les uretères sont très proches de l’utérus, du vagin et des organes pelviens.
Certaines interventions gynécologiques peuvent également nécessiter la mise en place temporaire d’une sonde urinaire.
Des difficultés à uriner peuvent donc survenir transitoirement après une chirurgie.
Une impossibilité d’uriner, une diminution très importante des urines, des douleurs intenses pendant les mictions ou une douleur lombaire inhabituelle justifient une évaluation.
Ces symptômes ne signifient pas nécessairement qu’une complication chirurgicale est survenue, mais ils doivent être expliqués.
Et le transit intestinal ?
Le transit peut être ralenti après une anesthésie et après certaines chirurgies abdominales ou pelviennes.
Une constipation modérée est donc fréquente.
En revanche, une distension abdominale importante, associée à des vomissements, des douleurs croissantes ou un arrêt prolongé des gaz peut nécessiter un avis médical.
Encore une fois, le contexte compte : la récupération attendue n’est pas la même après une petite hystéroscopie et après une chirurgie abdominale complexe.
Pourquoi demande-t-on de marcher après une intervention ?
La mobilisation précoce favorise la récupération mais permet également de diminuer le risque de phlébite, c’est-à-dire la formation d’un caillot dans une veine profonde, généralement au niveau d’une jambe.
Une douleur inhabituelle d’un mollet, particulièrement si celui-ci devient gonflé, doit conduire à consulter.
Si un caillot migre vers les poumons, il peut provoquer une embolie pulmonaire.
Une douleur thoracique ou un essoufflement brutal après une intervention nécessite donc une évaluation urgente. L’Assurance Maladie identifie explicitement douleur et durcissement du mollet, douleur thoracique et essoufflement comme des signes postopératoires pouvant révéler une phlébite ou une embolie pulmonaire. (Ameli)
Après une chirurgie, les patientes opérées dans notre service sont prioritaires
Lorsqu’une patiente récemment opérée dans notre service revient aux urgences gynécologiques pour un symptôme pouvant correspondre à une complication de son intervention, elle est considérée comme prioritaire.
Cette priorité ne signifie pas nécessairement qu’elle passera avant une patiente présentant une urgence vitale : comme dans tout service d’urgences, les situations les plus graves restent toujours prises en charge en premier.
Mais une patiente opérée récemment ne vient pas aux urgences comme pour une consultation gynécologique classique.
Elle présente une situation dans laquelle une complication postopératoire doit être rapidement éliminée.
Nous connaissons l’intervention réalisée, nous pouvons accéder au dossier opératoire et nous pouvons contacter l’équipe chirurgicale concernée si nécessaire.
Cette continuité entre chirurgie, hospitalisation et urgences constitue une part importante de la sécurité postopératoire.
Pourquoi est-il particulièrement utile de revenir dans le centre qui vous a opérée ?
Parce que toutes les informations concernant l’intervention y sont immédiatement disponibles.
L’équipe peut retrouver :
le compte rendu opératoire ;
les difficultés particulières éventuellement rencontrées pendant l’intervention ;
les traitements administrés ;
les résultats anatomopathologiques ou biologiques disponibles ;
et les consignes données au moment de la sortie.
Le chirurgien ou un membre de son équipe peut également être contacté si la situation nécessite une discussion spécialisée.
Une douleur abdominale trois jours après une intervention ne s’interprète pas de la même manière selon que la patiente a subi une hystéroscopie simple, une hystérectomie, une chirurgie ovarienne ou une intervention complexe pour endométriose.
Connaître exactement ce qui a été réalisé permet donc souvent d’aller plus vite et d’éviter des examens inutiles.
Des urgences gynécologiques 24 h/24 et 7 j/7 : un élément important de sécurité chirurgicale
La chirurgie ne se termine pas au moment où la patiente quitte le bloc opératoire.
Une grande partie de la chirurgie gynécologique moderne est réalisée en ambulatoire ou avec des hospitalisations de plus en plus courtes.
Cette organisation n’est sûre que si une patiente qui rencontre un problème après son retour à domicile sait où obtenir rapidement un avis spécialisé.
À l’Hôpital Nord, les urgences gynécologiques sont ouvertes 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, et l’AP-HM indique explicitement que cette organisation permet d’assurer un suivi postopératoire sécurisé. (AP-HM)
C’est un élément important de la qualité du parcours chirurgical.
Une patiente opérée le matin et rentrée à domicile le soir doit pouvoir être réévaluée si une douleur anormale apparaît pendant la nuit.
Une patiente sortie le vendredi doit pouvoir obtenir un avis spécialisé si une complication apparaît le samedi ou le dimanche.
La possibilité d’un recours spécialisé permanent participe pleinement à la sécurité de la chirurgie ambulatoire et des retours précoces à domicile.
Toutes les patientes doivent-elles revenir aux urgences au moindre doute ?
Non.
Les documents remis à la sortie précisent généralement les suites attendues de l’intervention et les symptômes qui doivent conduire à recontacter l’équipe.
Une douleur modérée correctement contrôlée, une fatigue ou de petites pertes compatibles avec les suites habituelles ne nécessitent pas systématiquement un passage aux urgences.
Lorsque la situation paraît inhabituelle mais non urgente, il est parfois possible de contacter le secrétariat ou l’équipe qui vous suit afin d’organiser un contrôle.
Mais si un symptôme est important, s’aggrave rapidement ou survient en dehors des horaires de consultation, les urgences gynécologiques restent accessibles à tout moment.
Que se passe-t-il lorsqu’une patiente opérée revient aux urgences ?
La première étape consiste à comprendre précisément :
quelle intervention a été réalisée ;
à quelle date ;
comment se sont déroulées les premières heures ou les premiers jours ;
et quel symptôme nouveau est apparu.
L’examen est ensuite adapté à la situation.
Selon les symptômes et le type d’intervention, nous pouvons notamment réaliser :
un examen clinique ;
un examen gynécologique ;
une prise de sang ;
une analyse d’urines ;
une échographie ;
ou, si nécessaire, demander une autre imagerie comme un scanner.
Tous ces examens ne sont évidemment pas systématiques.
L’objectif est de rechercher les complications compatibles avec l’intervention réellement réalisée.
Revenir aux urgences ne signifie pas nécessairement qu’une complication grave est présente
Heureusement, non.
Un grand nombre de patientes réévaluées après une intervention présentent finalement des suites postopératoires normales ou un problème mineur.
Mais cette consultation n’est pas inutile.
L’intérêt du système est précisément de pouvoir vérifier qu’une douleur ou un saignement est compatible avec les suites attendues avant que la situation ne devienne éventuellement plus sérieuse.
Il vaut parfois mieux réévaluer une patiente et la rassurer que laisser évoluer plusieurs heures une complication réelle sans diagnostic.
Une réhospitalisation est-elle toujours nécessaire ?
Non.
Si l’examen et les éventuels examens complémentaires sont rassurants, la patiente peut souvent rentrer à domicile avec des consignes adaptées.
Dans d’autres situations, une courte surveillance peut être proposée.
Une hospitalisation est réservée aux patientes qui nécessitent réellement :
un traitement intraveineux ;
une surveillance prolongée ;
une intervention ;
ou des examens complémentaires qui ne peuvent pas être réalisés en ambulatoire.
Une nouvelle opération est-elle fréquente en cas de problème postopératoire ?
Non.
Une complication postopératoire ne signifie pas automatiquement qu’il faudra revenir au bloc opératoire.
Certaines infections se traitent par antibiotiques.
Certains hématomes sont simplement surveillés.
Une rétention urinaire peut nécessiter temporairement une sonde.
Une anémie peut relever d’un traitement médical.
Une réintervention n’est proposée que lorsqu’elle apporte un bénéfice réel, par exemple devant une hémorragie persistante, certaines infections profondes ou une complication nécessitant une correction chirurgicale.
Et si j’ai été opérée dans un autre établissement ?
Le principe est différent.
Lorsqu’une complication survient après une intervention réalisée dans un autre établissement, le centre qui a réalisé l’opération doit rester, autant que possible, le premier interlocuteur.
Cela reste vrai même si cet établissement ne possède pas un service d’urgences gynécologiques autonome.
L’absence d’urgences gynécologiques dédiées ne signifie pas que l’équipe opératrice n’assure plus le suivi de ses patientes après la sortie.
Il est donc préférable de contacter le service ou l’établissement dans lequel l’intervention a été réalisée et de suivre les consignes qui vous ont été données à la sortie. Selon son organisation, l’équipe pourra vous demander de revenir dans l’établissement, vous orienter vers ses urgences générales ou organiser directement votre réévaluation.
Pourquoi privilégier l’établissement qui a réalisé l’intervention ?
Parce que c’est lui qui connaît précisément ce qui s’est passé au bloc opératoire.
Le compte rendu, le dossier d’hospitalisation et l’équipe chirurgicale y sont directement accessibles.
Cette continuité est particulièrement importante lorsqu’une décision postopératoire complexe doit être prise.
Une patiente opérée dans un autre établissement ne doit donc pas choisir l’Hôpital Nord simplement parce que nous disposons d’urgences gynécologiques spécialisées, si son propre centre peut organiser sa réévaluation.
Le centre opérateur doit rester prioritaire pour le suivi de ses propres complications.
Il existe évidemment une exception : l’urgence véritable
Ce principe ne doit jamais retarder une prise en charge urgente.
En cas de malaise important, détresse respiratoire, douleur thoracique, hémorragie massive, altération majeure de l’état général ou autre situation potentiellement grave, il ne faut pas parcourir une longue distance simplement pour retourner dans le centre qui a réalisé l’opération.
Il faut appeler le 15 ou se rendre dans le service d’urgences approprié le plus proche.
La priorité devient alors la sécurité immédiate de la patiente.
Le transfert vers l’établissement opérateur pourra ensuite être organisé secondairement si cela est nécessaire.
Si vous avez été opérée ailleurs et consultez malgré tout chez nous
Vous serez évidemment évaluée en fonction de votre état clinique.
Il est alors particulièrement utile, lorsque cela est possible, d’apporter :
le compte rendu opératoire ;
la lettre de sortie ;
la liste des traitements prescrits ;
les résultats récents ;
et les coordonnées du service dans lequel l’intervention a été réalisée.
Ces documents permettent de comprendre beaucoup plus rapidement le contexte opératoire.
Mais leur absence ne doit jamais retarder une consultation lorsqu’il existe une véritable urgence.
Combien de temps après une chirurgie une complication peut-elle survenir ?
Il n’existe pas une durée unique.
Certaines complications apparaissent dans les premières heures : hémorragie, difficulté à uriner, réaction à un traitement.
D’autres peuvent se manifester quelques jours plus tard : infection, hématome, problème de cicatrice.
Certaines complications thromboemboliques peuvent également survenir après le retour à domicile.
Le fait d’avoir passé plusieurs jours sans problème ne signifie donc pas qu’un nouveau symptôme important doit être ignoré.
Inversement, plus on s’éloigne de l’intervention, plus il faut également envisager qu’un nouveau problème puisse n’avoir aucun rapport avec la chirurgie.
Quels symptômes nécessitent particulièrement de ne pas attendre ?
Il faut demander rapidement un avis en cas de :
saignement important ou brutalement croissant ;
douleur abdominale ou pelvienne intense ou qui s’aggrave ;
fièvre persistante ou frissons ;
malaise, vertiges importants ou perte de connaissance ;
vomissements répétés ou impossibilité de boire ;
ventre très gonflé associé à des douleurs ;
impossibilité d’uriner ;
écoulement purulent ou inflammation importante d’une cicatrice ;
mollet douloureux et gonflé ;
ou essoufflement ou douleur thoracique.
Ces derniers symptômes peuvent notamment évoquer une phlébite ou une embolie pulmonaire et nécessitent une prise en charge urgente. (Ameli)
Le message essentiel
Après une chirurgie gynécologique, la majorité des suites sont simples.
Une douleur modérée, une fatigue ou de petites pertes sanguines peuvent faire partie de la récupération normale.
Mais il faut consulter devant une douleur qui augmente plutôt qu’elle ne diminue, une fièvre, un saignement important, un malaise, des vomissements persistants, une anomalie de cicatrice, une difficulté importante à uriner, un mollet gonflé ou un essoufflement. Ces symptômes peuvent révéler une infection, une hémorragie, une complication urinaire, une phlébite ou une embolie pulmonaire. (Ameli)
Pour les patientes récemment opérées dans notre service, une suspicion de complication postopératoire constitue un motif prioritaire d’évaluation aux urgences gynécologiques, tout en respectant évidemment la priorité absolue donnée aux urgences vitales.
L’Hôpital Nord dispose d’urgences gynécologiques spécialisées ouvertes 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. L’AP-HM souligne précisément que cette organisation permet d’assurer un suivi postopératoire sécurisé. (AP-HM)
Cette disponibilité permanente constitue un élément important de notre parcours chirurgical : la sécurité d’une intervention ne repose pas uniquement sur ce qui se passe au bloc opératoire, mais aussi sur la capacité à prendre rapidement en charge une patiente après son retour à domicile si un problème apparaît.
Enfin, lorsqu’une patiente a été opérée dans un autre établissement, le premier recours doit autant que possible rester l’établissement et l’équipe qui ont réalisé l’intervention, même lorsque ce centre ne possède pas d’urgences gynécologiques dédiées. Cette équipe connaît l’intervention et doit pouvoir organiser le suivi de ses propres patientes.
Mais ce principe ne doit jamais retarder une urgence véritable : en cas d’hémorragie importante, de malaise, de détresse respiratoire ou d’altération majeure de l’état général, il faut appeler le 15 ou rejoindre les urgences appropriées les plus proches.
La règle peut finalement se résumer simplement :
après une opération, un symptôme inhabituel mérite d’être pris au sérieux ;
une complication doit être réévaluée rapidement par l’équipe qui connaît l’intervention ;
et la possibilité d’accéder à des urgences gynécologiques spécialisées à toute heure fait pleinement partie de la qualité et de la sécurité d’un service de chirurgie gynécologique.
Urgences gynécologiques
N’hésitez pas à nous appeler avant votre venue pour être informée au mieux du délai d’attente et du meilleur moment pour consulter
Téléphone : 04 91 96 46 80