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Cancer du sein · Comprendre
Comprendre le cancer du sein : une maladie fréquente, mais de mieux en mieux caractérisée et traitée
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France. Pourtant, derrière cette appellation unique se cachent des maladies très différentes. Certaines tumeurs évoluent lentement et sont très sensibles aux traitements hormonaux ; d’autres nécessitent une chimiothérapie ou des traitements ciblés. Comprendre le cancer du sein, c’est donc d’abord comprendre qu’il n’existe pas « un » cancer du sein, mais plusieurs maladies dont le traitement est aujourd’hui de plus en plus personnalisé.
Qu’est-ce qu’un cancer ?
Notre organisme est constitué de milliards de cellules qui se renouvellent en permanence.
Normalement, leur multiplication est extrêmement contrôlée. Une cellule se divise lorsqu’elle en reçoit le signal, assure sa fonction puis, lorsqu’elle devient trop vieille ou anormale, disparaît.
Un cancer apparaît lorsqu’une cellule accumule progressivement des anomalies qui lui permettent d’échapper à ces mécanismes de contrôle. Elle se multiplie alors de manière excessive et transmet ces anomalies aux cellules qui en dérivent.
Peu à peu, ces cellules peuvent former une tumeur.
Mais ce qui définit véritablement un cancer n’est pas seulement sa capacité à former une masse : les cellules cancéreuses peuvent également envahir les tissus voisins et, dans certaines situations, migrer vers d’autres parties de l’organisme pour former des métastases.
Le cancer du sein correspond donc au développement de cellules cancéreuses à partir des différentes structures constituant la glande mammaire.
Comment est constitué un sein ?
Le sein est principalement constitué de tissu graisseux et d’une glande mammaire.
Cette glande est organisée en plusieurs lobules, capables de produire du lait lors de l’allaitement. Ces lobules sont reliés au mamelon par de petits conduits appelés canaux galactophores.
La majorité des cancers du sein apparaissent à partir des cellules qui tapissent ces canaux ou ces lobules. C’est pourquoi les comptes rendus médicaux parlent fréquemment de carcinomes « canalaires » ou « lobulaires ».
Autour de ces structures se trouvent des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques. Ces derniers rejoignent notamment les ganglions situés sous le bras, au niveau de l’aisselle.
Cette anatomie explique pourquoi l’évaluation des ganglions axillaires fait partie intégrante de la prise en charge d’un cancer du sein.
Une maladie très fréquente
Le cancer du sein est aujourd’hui le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme en France.
En France métropolitaine, 61 214 nouveaux cas ont été estimés en 2023, représentant environ un tiers des nouveaux cancers féminins. L’âge médian au diagnostic est d’environ 64 ans, même si la maladie peut bien sûr survenir chez des femmes beaucoup plus jeunes.
La fréquence de la maladie peut naturellement inquiéter.
Mais ces chiffres doivent être mis en perspective avec les progrès considérables réalisés au cours des dernières décennies. Le diagnostic est souvent plus précoce et les traitements se sont profondément améliorés et personnalisés. La mortalité liée au cancer du sein diminue ainsi en France depuis plusieurs décennies.
Tous les cancers du sein n’ont par ailleurs pas le même pronostic : celui-ci dépend notamment de l’étendue de la maladie au diagnostic mais aussi de ses caractéristiques biologiques.
Une boule dans le sein est-elle forcément un cancer ?
Non.
Les anomalies bénignes du sein sont extrêmement fréquentes. Un kyste, un fibroadénome ou certaines modifications liées aux hormones peuvent par exemple provoquer une masse palpable sans qu’il s’agisse d’un cancer.
À l’inverse, un cancer du sein ne provoque pas toujours une boule facilement perceptible. Certaines tumeurs sont découvertes sur une mammographie alors qu’elles ne donnent encore aucun symptôme.
C’est précisément l’un des intérêts du dépistage : rechercher une anomalie avant qu’elle ne devienne suffisamment importante pour être ressentie.
Lorsqu’une image est anormale, la mammographie ou l’échographie permettent d’évaluer son degré de suspicion, mais elles ne suffisent généralement pas à affirmer qu’il s’agit d’un cancer. Le diagnostic définitif repose sur l’analyse au microscope d’un prélèvement, le plus souvent obtenu par biopsie.
Carcinome « in situ » et cancer infiltrant : quelle différence ?
C’est l’une des premières distinctions importantes.
Un cancer débute généralement à l’intérieur d’un canal ou d’un lobule mammaire.
Lorsque les cellules anormales restent confinées à l’intérieur de la structure dans laquelle elles sont apparues et n’ont pas franchi sa paroi, on parle de carcinome in situ.
Le plus fréquent est le carcinome canalaire in situ, souvent abrégé CCIS.
À ce stade, les cellules anormales n’ont pas la capacité de se propager à distance comme un cancer infiltrant. Le CCIS est néanmoins traité car certaines de ces lésions peuvent évoluer ultérieurement vers un véritable cancer invasif.
Lorsque les cellules cancéreuses ont franchi la paroi du canal ou du lobule et commencent à infiltrer le tissu mammaire environnant, on parle de cancer infiltrant, ou invasif.
C’est dans cette situation que les cellules peuvent éventuellement atteindre les vaisseaux lymphatiques ou sanguins.
Canalaire, lobulaire : qu’est-ce que cela signifie ?
Le type histologique correspond à l’aspect de la tumeur lorsqu’elle est examinée au microscope.
Le type le plus fréquent est le carcinome infiltrant de type non spécifique, anciennement souvent appelé carcinome canalaire infiltrant.
Il existe également des carcinomes lobulaires infiltrants, issus des structures glandulaires des lobules, ainsi que plusieurs formes plus rares possédant leurs propres caractéristiques.
Ces termes peuvent sembler très techniques sur un compte rendu anatomopathologique, mais ils ne suffisent pas à eux seuls à déterminer la gravité de la maladie.
Pour comprendre une tumeur, les médecins ont besoin de plusieurs informations supplémentaires.
Le grade : à quoi ressemblent les cellules cancéreuses ?
Lorsque le prélèvement réalisé lors de la biopsie est examiné au microscope, l’anatomopathologiste étudie notamment à quel point les cellules tumorales ressemblent encore aux cellules normales du sein.
C’est ce qui participe à définir le grade de la tumeur.
Certaines cellules cancéreuses restent relativement proches du tissu mammaire dont elles proviennent. Elles sont dites bien différenciées et ont généralement un comportement plus lent.
D’autres ont perdu une grande partie de leur organisation d’origine, se divisent plus activement et présentent un aspect très différent des cellules normales. Elles correspondent généralement à des tumeurs de grade plus élevé.
On distingue habituellement des tumeurs de grade 1, 2 ou 3.
Le grade apporte une information sur l’agressivité biologique du cancer, mais il ne doit pas être confondu avec le stade.
Grade et stade ne veulent pas dire la même chose
C’est une confusion fréquente.
Le grade décrit les caractéristiques biologiques des cellules observées au microscope.
Le stade, lui, décrit l’extension de la maladie dans l’organisme.
Pour déterminer le stade, les médecins tiennent notamment compte de la taille de la tumeur, de l’atteinte éventuelle des ganglions lymphatiques et de la présence ou non de métastases à distance. C’est le principe de la classification TNM : T pour la tumeur, N pour les ganglions et M pour les métastases.
Une petite tumeur limitée au sein n’a donc pas le même stade qu’une tumeur ayant atteint plusieurs ganglions ou qu’une maladie ayant développé des métastases.
Le stade est l’un des éléments majeurs permettant d’adapter le traitement et d’évaluer le pronostic.
Pourquoi s’intéresse-t-on aux ganglions ?
Le sein est relié à un réseau de vaisseaux lymphatiques qui se drainent principalement vers les ganglions situés dans l’aisselle.
Lorsqu’un cancer du sein devient infiltrant, certaines cellules peuvent emprunter ces voies lymphatiques.
Cela ne signifie pas que toutes les patientes auront une atteinte ganglionnaire.
Mais connaître l’état des ganglions apporte une information importante sur l’extension du cancer et participe aux décisions thérapeutiques.
Lors d’une chirurgie, il n’est aujourd’hui pas toujours nécessaire de retirer tous les ganglions de l’aisselle.
Dans de nombreuses situations, on recherche uniquement le ou les premiers ganglions susceptibles d’être atteints par la tumeur : ce sont les ganglions sentinelles. Ils sont retirés puis analysés au microscope.
Cette stratégie permet d’obtenir une information précise tout en limitant autant que possible les conséquences d’une chirurgie ganglionnaire plus importante.
Qu’est-ce qu’une métastase ?
Une métastase apparaît lorsqu’une cellule cancéreuse quitte la tumeur initiale, circule dans l’organisme puis réussit à se développer dans un autre organe.
Dans le cancer du sein, les sites métastatiques les plus fréquents peuvent notamment être les os, le foie, les poumons ou, plus rarement, le cerveau.
Un cancer du sein métastatique reste cependant biologiquement un cancer du sein.
Par exemple, des cellules de cancer du sein retrouvées dans un os ne constituent pas un « cancer de l’os » : ce sont des cellules mammaires qui se sont implantées dans l’os.
La présence de métastases correspond à un stade avancé de la maladie et modifie profondément la stratégie thérapeutique.
Il est néanmoins essentiel de comprendre que la grande majorité des patientes chez lesquelles un cancer du sein est découvert à un stade localisé n’ont pas de métastases.
Un cancer du sein nouvellement diagnostiqué n’est donc absolument pas synonyme de cancer généralisé.
Pourquoi recherche-t-on les récepteurs hormonaux ?
Les cellules du sein normal sont sensibles aux hormones, notamment aux œstrogènes et à la progestérone.
De nombreux cancers du sein conservent cette caractéristique.
Lors de l’analyse de la biopsie, l’anatomopathologiste recherche donc la présence de récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone sur les cellules cancéreuses.
Lorsque ces récepteurs sont présents, la tumeur est dite hormonosensible ou RH positive.
Cette information est extrêmement importante car elle permet d’utiliser un traitement particulier : l’hormonothérapie.
Le principe est alors d’empêcher les hormones de stimuler les cellules tumorales ou de diminuer leur production.
Un traitement relativement simple, parfois pris sous forme de comprimés pendant plusieurs années, peut ainsi diminuer considérablement le risque de récidive de certains cancers.
Et HER2, qu’est-ce que c’est ?
HER2 est une protéine présente à la surface de certaines cellules et impliquée dans leur croissance.
Dans une partie des cancers du sein, le gène contrôlant cette protéine est anormalement actif. Les cellules produisent alors beaucoup trop de HER2, ce qui favorise leur multiplication.
On parle de cancer HER2 positif.
Cette caractéristique était autrefois associée à des tumeurs particulièrement agressives. Mais elle est également devenue une vulnérabilité que l’on peut exploiter.
Des médicaments spécifiques ont été développés pour cibler HER2. Ils ont profondément transformé le traitement et le pronostic de ces cancers.
C’est un excellent exemple de l’évolution de la cancérologie moderne : identifier ce qui rend une cellule cancéreuse particulière permet parfois de développer un traitement dirigé précisément contre cette anomalie. Le statut HER2 fait aujourd’hui partie des caractéristiques déterminant le choix du traitement.
Qu’est-ce qu’un cancer « triple négatif » ?
Ce terme peut être particulièrement inquiétant lorsqu’il apparaît sur un compte rendu.
Un cancer du sein est dit triple négatif lorsque les cellules tumorales ne présentent ni récepteurs aux œstrogènes, ni récepteurs à la progestérone, ni surexpression de HER2.
Cela signifie que l’hormonothérapie et les traitements dirigés contre HER2 ne peuvent pas être utilisés de la même manière.
La chimiothérapie joue donc souvent un rôle important dans le traitement de ces cancers, et certaines patientes peuvent également bénéficier aujourd’hui d’une immunothérapie ou d’autres traitements ciblés selon la situation. Les recommandations de l’Institut national du cancer consacrent désormais des stratégies spécifiques aux cancers du sein triple négatifs localisés.
Le terme « triple négatif » ne correspond donc pas à un stade : une petite tumeur triple négative peut parfaitement être diagnostiquée à un stade précoce.
Il s’agit avant tout d’une caractéristique biologique de la tumeur.
Deux cancers de même taille peuvent donc être très différents
C’est probablement l’une des notions les plus importantes pour comprendre le cancer du sein moderne.
Imaginons deux patientes présentant chacune une tumeur de deux centimètres.
Chez la première, il peut s’agir d’un cancer de faible grade, très sensible aux hormones et HER2 négatif.
Chez la seconde, la tumeur peut être de grade élevé, triple négative.
La taille est identique, mais les deux maladies ne fonctionnent pas de la même manière et ne nécessiteront probablement pas le même traitement.
À l’inverse, deux cancers présentant les mêmes caractéristiques biologiques peuvent nécessiter des traitements différents s’ils n’ont pas le même stade.
C’est pour cela que le choix d’un traitement repose sur un ensemble d’informations : type de cancer, taille, ganglions, grade, récepteurs hormonaux, HER2, âge et état général de la patiente, ainsi que ses préférences. Les décisions thérapeutiques sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Pourquoi certaines patientes reçoivent-elles une chimiothérapie avant l’opération ?
On imagine souvent le traitement du cancer comme une succession immuable : diagnostic, opération, puis chimiothérapie.
Ce n’est plus toujours le cas.
Pour certaines tumeurs, notamment certains cancers HER2 positifs ou triple négatifs, il peut être particulièrement intéressant d’administrer un traitement avant la chirurgie.
On parle de traitement néoadjuvant.
Cela permet parfois de réduire la taille de la tumeur et de faciliter une chirurgie conservatrice.
Mais cela apporte également une information très précieuse : après l’opération, l’analyse du tissu retiré permet de voir si le cancer a totalement ou partiellement répondu au traitement.
Cette réponse peut ensuite contribuer à adapter les traitements complémentaires.
L’ordre des traitements fait donc aujourd’hui partie intégrante de la stratégie personnalisée contre le cancer du sein.
Pourquoi certaines patientes n’ont-elles pas de chimiothérapie ?
Parce que tous les cancers du sein n’y sont pas suffisamment sensibles ou ne présentent pas un risque justifiant son utilisation.
Pour certaines petites tumeurs hormonodépendantes, par exemple, la chirurgie, la radiothérapie lorsqu’elle est indiquée et l’hormonothérapie peuvent être suffisantes.
À l’inverse, dans d’autres situations, le bénéfice attendu d’une chimiothérapie est suffisamment important pour qu’elle soit recommandée.
La chimiothérapie n’est donc ni un passage obligatoire après tout diagnostic de cancer, ni le signe qu’une maladie serait forcément très avancée.
Elle est un traitement parmi plusieurs autres, choisi selon les caractéristiques de la tumeur.
D’où vient un cancer du sein ?
Dans la majorité des situations, il est impossible d’identifier une cause unique expliquant pourquoi une femme donnée développe un cancer du sein.
Le risque augmente notamment avec l’âge et dépend de nombreux facteurs hormonaux, reproductifs, environnementaux et liés au mode de vie.
Une prédisposition génétique peut également intervenir, mais elle ne concerne qu’une minorité des cancers du sein. L’Institut national du cancer estime qu’environ 2 à 5 % des cancers du sein sont liés à une prédisposition génétique identifiée, avec notamment les gènes BRCA1 et BRCA2.
D’autres gènes de prédisposition sont également connus et peuvent justifier, dans certaines familles, une consultation d’oncogénétique.
Avoir un cancer du sein ne signifie donc pas nécessairement avoir une maladie héréditaire.
Et, inversement, porter une prédisposition génétique augmente le risque mais ne signifie pas qu’un cancer apparaîtra nécessairement.
Pourquoi certaines femmes ont-elles un test génétique et d’autres non ?
Une consultation d’oncogénétique n’est pas systématiquement proposée après tout cancer du sein.
Elle peut être particulièrement pertinente lorsque le cancer survient à un âge jeune, lorsqu’il existe plusieurs cancers du sein ou de l’ovaire dans une même famille, certaines associations de cancers ou certaines caractéristiques particulières de la tumeur.
L’objectif peut être double.
Pour la patiente elle-même, découvrir une prédisposition peut parfois modifier la surveillance ou les traitements.
Pour sa famille, cela peut permettre de rechercher la même anomalie chez certains apparentés et, si nécessaire, d’adapter leur surveillance.
La question génétique est donc toujours abordée en fonction de l’histoire personnelle et familiale plutôt que sur la seule présence d’un cancer du sein.
Un cancer du sein peut-il toucher un homme ?
Oui, même si cela reste beaucoup plus rare.
Les hommes possèdent eux aussi une petite quantité de tissu mammaire et peuvent donc exceptionnellement développer un cancer du sein.
Les principes diagnostiques restent proches, même si certaines caractéristiques et modalités de prise en charge peuvent être spécifiques.
Le cancer du sein reste néanmoins très majoritairement une maladie féminine.
Le dépistage permet-il d’éviter le cancer ?
Le dépistage ne permet pas d’empêcher l’apparition d’un cancer.
Son objectif est de le détecter plus tôt, idéalement avant qu’il ne provoque de symptômes.
En France, le programme organisé de dépistage s’adresse aux femmes âgées de 50 à 74 ans présentant un niveau de risque considéré comme moyen et repose sur une mammographie réalisée tous les deux ans, associée à un examen clinique. Les mammographies considérées comme normales en première lecture bénéficient d’une seconde lecture dans le cadre du programme.
Chez les femmes présentant un risque particulier, notamment certaines prédispositions génétiques ou certains antécédents, les modalités de surveillance peuvent être différentes et commencer beaucoup plus tôt.
Le dépistage ne remplace évidemment pas une consultation lorsqu’un symptôme apparaît entre deux mammographies.
Une anomalie du sein doit-elle toujours inquiéter ?
Toute modification inhabituelle mérite d’être évaluée, mais elle ne signifie pas nécessairement qu’il existe un cancer.
Une nouvelle masse, une modification persistante de la forme du sein, une rétraction du mamelon, certains écoulements ou des modifications inhabituelles de la peau peuvent notamment conduire à consulter.
Le médecin examine alors le sein et les aires ganglionnaires et décide si une mammographie, une échographie ou d’autres examens sont nécessaires.
Dans la majorité des situations, le fait de consulter permet surtout d’obtenir rapidement une explication et d’éviter de rester dans l’incertitude.
Cancer du sein ne signifie pas automatiquement mastectomie
C’est également une crainte très fréquente au moment du diagnostic.
Lorsque la tumeur peut être retirée en conservant suffisamment de tissu mammaire, une chirurgie conservatrice, souvent appelée tumorectomie, peut être proposée.
Dans d’autres situations, une mastectomie est nécessaire.
Le choix dépend notamment de la taille et de la localisation de la tumeur, du rapport entre la taille de la tumeur et celle du sein, de la présence éventuelle de plusieurs foyers tumoraux et de certains facteurs individuels.
Lorsqu’une chirurgie conservatrice est adaptée, elle est généralement associée à une radiothérapie. La mastectomie n’est donc pas systématiquement le traitement « le plus efficace » simplement parce qu’elle retire davantage de sein : les indications reposent sur des stratégies oncologiques précises.
Lorsqu’une mastectomie est nécessaire, différentes possibilités de reconstruction peuvent également être discutées.
Pourquoi le traitement est-il décidé par plusieurs médecins ?
Le cancer du sein fait intervenir plusieurs spécialités : radiologie, anatomopathologie, chirurgie, oncologie médicale, radiothérapie, médecine nucléaire, génétique ou chirurgie plastique selon les situations.
Une fois le diagnostic et les caractéristiques de la tumeur connus, le dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire, ou RCP.
L’objectif est de construire une stratégie cohérente : faut-il commencer par opérer ou par un traitement médicamenteux ? Une chimiothérapie est-elle indiquée ? Une radiothérapie sera-t-elle nécessaire ? Une hormonothérapie ou un traitement ciblé peuvent-ils être proposés ?
Le traitement proposé doit ensuite être expliqué à la patiente.
La médecine moderne du cancer du sein repose donc beaucoup moins sur une décision isolée que sur une succession de décisions coordonnées.
Un même mot, mais des maladies très différentes
Lorsqu’une patiente entend pour la première fois la phrase « c’est un cancer du sein », il est compréhensible que tout le reste devienne momentanément difficile à entendre.
Pourtant, ce diagnostic n’est que le début de la caractérisation de la maladie.
Est-elle in situ ou infiltrante ?
Quelle est sa taille ?
Les ganglions sont-ils atteints ?
Quel est son grade ?
Possède-t-elle des récepteurs hormonaux ?
Est-elle HER2 positive ou négative ?
Existe-t-il une indication à réaliser d’autres examens ?
Toutes ces informations permettent progressivement de passer d’un terme très général — « cancer du sein » — au portrait précis d’une tumeur particulière.
Et c’est précisément ce portrait qui permettra de choisir le traitement.
Des traitements de plus en plus personnalisés
La prise en charge du cancer du sein a énormément évolué.
La chirurgie s’est progressivement faite plus conservatrice lorsque cela est possible. La prise en charge des ganglions a également été allégée dans de nombreuses situations.
La radiothérapie est devenue plus précise.
Les traitements médicamenteux se sont multipliés : hormonothérapies, traitements anti-HER2, immunothérapies et autres thérapies ciblées viennent désormais compléter ou parfois remplacer certaines stratégies plus anciennes selon les caractéristiques de la maladie.
L’objectif n’est donc plus simplement de traiter davantage.
Il est de traiter suffisamment pour obtenir la meilleure efficacité possible, tout en évitant autant que possible les traitements inutiles et leurs effets secondaires.
Comprendre sa maladie permet aussi de mieux comprendre son traitement
Deux patientes ayant un « cancer du sein » peuvent finalement suivre des parcours très différents.
L’une peut être opérée en premier, conserver son sein puis recevoir une radiothérapie et plusieurs années d’hormonothérapie.
Une autre peut commencer par une chimiothérapie et un traitement ciblé avant d’être opérée.
Une troisième peut avoir besoin d’une mastectomie mais d’aucune chimiothérapie.
Ces différences ne signifient pas nécessairement que l’une est « mieux » ou « moins bien » soignée que l’autre.
Elles reflètent surtout le fait que leurs cancers ne sont pas identiques.
C’est probablement l’idée la plus importante à retenir : le cancer du sein n’est plus défini uniquement par l’endroit où se trouve la tumeur, mais également par sa biologie.
Comprendre le type de cancer, son stade, son grade et ses récepteurs permet alors de comprendre pourquoi certains traitements sont proposés et pourquoi d’autres ne le sont pas.
Et derrière la complexité apparente des termes médicaux se trouve finalement une logique assez simple : connaître le mieux possible la tumeur pour proposer à chaque patiente le traitement dont elle a réellement besoin.
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