Espace Fibromes
Fibromes · Comprendre
Comprendre les fibromes utérins : une maladie bénigne très fréquente
Les fibromes utérins, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs bénignes qui se développent à partir du muscle de l’utérus. Ils sont extrêmement fréquents : la Haute Autorité de Santé estime qu’ils concernent environ 20 à 30 % des femmes de plus de 30 ans, avec une fréquence qui augmente après 40 ans. Pourtant, beaucoup de femmes ne sauront jamais qu’elles en ont, car la majorité des fibromes ne provoquent aucun symptôme. Lorsqu’ils deviennent gênants, leur impact dépend beaucoup moins de leur simple taille que de leur nombre et surtout de leur localisation : un petit fibrome situé dans la cavité utérine peut provoquer des règles très abondantes, tandis qu’un fibrome beaucoup plus volumineux situé vers l’extérieur de l’utérus peut rester longtemps silencieux. Surtout, un fibrome est une tumeur bénigne : sa présence ne signifie pas que l’on présente un cancer de l’utérus.
Qu’est-ce qu’un fibrome ?
L’utérus est principalement constitué d’une couche musculaire épaisse appelée myomètre. C’est ce muscle qui permet notamment à l’utérus de se contracter pendant les règles et lors de l’accouchement.
Un fibrome apparaît lorsqu’un groupe de cellules musculaires du myomètre se multiplie et forme progressivement un nodule. Il contient des cellules musculaires mais également du tissu fibreux, ce qui explique son aspect généralement ferme. Les termes fibrome, myome et léiomyome désignent en pratique la même maladie.
Un fibrome peut mesurer quelques millimètres ou devenir beaucoup plus volumineux. Une femme peut n’en avoir qu’un seul, mais ils sont souvent multiples : la HAS rapporte plusieurs fibromes dans environ 70 % des cas.
Cette grande diversité explique pourquoi deux femmes ayant toutes les deux « des fibromes » peuvent avoir des situations complètement différentes.
Les fibromes sont-ils fréquents ?
Oui. Ils constituent les tumeurs bénignes les plus fréquentes de l’appareil génital féminin. La HAS estime qu’ils concernent environ 20 à 30 % des femmes après 30 ans, tandis que les études utilisant systématiquement l’échographie retrouvent des fréquences encore plus importantes au cours de la vie.
La fréquence augmente avec l’âge pendant la période d’activité hormonale et les fibromes sont particulièrement fréquents entre 35 et 50 ans. Après la ménopause, ils ont généralement tendance à se stabiliser ou à diminuer de volume en raison de la baisse des hormones ovariennes.
Le fait qu’ils soient fréquents est important à garder à l’esprit : découvrir fortuitement un petit fibrome à l’échographie est une situation extrêmement banale et ne signifie pas qu’un traitement sera nécessaire.
Pourquoi développe-t-on des fibromes ?
Il n’existe pas une cause unique
Nous ne savons pas encore expliquer précisément pourquoi une femme développe un fibrome et une autre non.
Plusieurs mécanismes interviennent probablement simultanément, notamment des facteurs génétiques et hormonaux. Les œstrogènes et la progestérone jouent un rôle dans la croissance des fibromes, ce qui correspond à leur évolution habituelle : ils se développent principalement pendant les années de fonctionnement ovarien et ont tendance à arrêter de croître ou à diminuer après la ménopause.
Des anomalies génétiques acquises directement dans les cellules du fibrome ont également été identifiées. Plusieurs voies moléculaires sont actuellement étudiées, notamment autour de gènes comme MED12 ou HMGA2. Cela ne signifie pas que les fibromes sont habituellement une maladie héréditaire : il s’agit le plus souvent d’anomalies présentes uniquement dans les cellules du fibrome.
Les hormones font-elles « fabriquer » des fibromes ?
Pas exactement.
Les hormones ovariennes semblent plutôt participer à la croissance d’une tumeur déjà constituée.
C’est également ce qui explique que certains traitements hormonaux puissent réduire temporairement leur volume ou diminuer les symptômes, sans pour autant supprimer définitivement le mécanisme à l’origine du fibrome.
Les fibromes restent donc une maladie multifactorielle dont la cause exacte n’est pas complètement élucidée.
Où peuvent se trouver les fibromes ?
La localisation est probablement l’information la plus importante après leur taille.
On distingue schématiquement trois grandes situations.
Les fibromes sous-muqueux
Ils se développent vers l’intérieur de la cavité utérine, juste sous l’endomètre.
Certains peuvent même faire presque entièrement saillie dans la cavité, comme un polype.
Ce sont souvent les fibromes qui ont le plus d’impact sur les règles et parfois sur la fertilité, même lorsqu’ils sont relativement petits, car ils déforment directement la cavité dans laquelle s’implante une grossesse.
Les fibromes intramuraux
Ils sont situés dans l’épaisseur du muscle de l’utérus.
Ils peuvent rester entièrement inclus dans le myomètre ou devenir suffisamment volumineux pour déformer soit la cavité utérine, soit la surface externe de l’utérus.
Un fibrome intramural peut être totalement asymptomatique ou provoquer des règles abondantes, une sensation de poids ou d’autres symptômes selon sa taille et sa position.
Les fibromes sous-séreux
Ils se développent principalement vers l’extérieur de l’utérus, dans la cavité abdominale.
Ils déforment peu ou pas la cavité utérine et ont donc généralement moins d’impact sur les saignements ou l’implantation embryonnaire.
Lorsqu’ils deviennent volumineux, ils peuvent en revanche provoquer des symptômes de compression sur les organes voisins.
Pourquoi parle-t-on parfois de « type FIGO » ?
Les gynécologues utilisent une classification internationale qui décrit de manière plus précise la relation du fibrome avec la cavité utérine et avec la surface externe de l’utérus.
Elle va globalement des fibromes situés entièrement dans la cavité jusqu’aux fibromes situés essentiellement à l’extérieur du muscle. Cette classification est particulièrement utile lorsqu’il faut décider du type de traitement ou de la voie chirurgicale.
Pour une patiente, il est cependant souvent plus simple de retenir trois questions :
le fibrome déforme-t-il la cavité utérine ?
est-il essentiellement situé dans le muscle ?
ou se développe-t-il surtout vers l’extérieur ?
Ces informations comptent souvent davantage que le simple diamètre inscrit sur le compte rendu d’échographie.
Un gros fibrome provoque-t-il forcément davantage de symptômes ?
Non.
La taille seule ne suffit pas à prédire les symptômes. Le NICHD souligne que même un petit fibrome peut provoquer des symptômes importants, notamment lorsqu’il est situé près de la cavité utérine.
À l’inverse, certaines femmes possèdent un utérus contenant plusieurs fibromes volumineux sans présenter de gêne importante.
C’est pourquoi on ne traite pas une image d’échographie ou un nombre de centimètres.
On traite une patiente, des symptômes et éventuellement un projet de grossesse.
Pourquoi les fibromes peuvent-ils provoquer des règles abondantes ?
Les fibromes qui déforment la cavité utérine augmentent la surface de l’endomètre et modifient localement le fonctionnement du muscle utérin et de ses vaisseaux.
Le résultat peut être une augmentation importante du volume des règles ou leur durée.
Les saignements abondants constituent l’un des symptômes les plus classiques des fibromes et peuvent parfois devenir suffisamment importants pour provoquer une anémie par manque de fer. La HAS considère les saignements anormaux et leurs conséquences comme l’un des principaux motifs de traitement.
Une femme peut progressivement s’habituer à des règles extrêmement abondantes et ne réaliser leur importance qu’au moment où une prise de sang révèle une anémie.
Les fibromes peuvent-ils provoquer des douleurs ?
Oui, mais ce n’est pas systématique.
Certaines patientes présentent des règles plus douloureuses, des douleurs ou une pesanteur pelvienne. Les fibromes peuvent également provoquer une gêne liée à leur volume lorsque l’utérus devient beaucoup plus gros.
Il est cependant important de ne pas attribuer automatiquement toute douleur pelvienne à un fibrome découvert à l’échographie.
Une endométriose, une adénomyose, une pathologie digestive, urinaire ou musculaire peuvent par exemple être responsables des symptômes alors qu’un fibrome est simplement présent par hasard.
Cette distinction est particulièrement importante lorsqu’un fibrome est petit ou situé loin de la région douloureuse.
Les fibromes peuvent-ils comprimer la vessie ou le rectum ?
Oui.
Un fibrome volumineux situé sur la face antérieure de l’utérus peut appuyer sur la vessie et provoquer une sensation de pression ou des envies plus fréquentes d’uriner.
Une masse située vers l’arrière peut parfois participer à une sensation de pesanteur rectale ou à des difficultés pour aller à la selle. Les fibromes peuvent également provoquer une sensation de ventre gonflé ou de masse abdominale.
Ces symptômes de compression sont souvent davantage liés au volume global de l’utérus et à la direction dans laquelle le fibrome se développe qu’au nombre exact de fibromes.
Un fibrome peut-il grossir ?
Oui.
Un fibrome peut augmenter de volume, rester stable pendant plusieurs années ou parfois diminuer spontanément.
Cette évolution est difficile à prévoir individuellement.
La croissance dépend notamment de facteurs hormonaux et biologiques propres à chaque fibrome. Les fibromes ont généralement tendance à arrêter leur croissance ou à diminuer après la ménopause, même si cette règle n’est pas absolue dans chaque situation individuelle.
Un même utérus peut également contenir plusieurs fibromes ayant des comportements différents : l’un peut rester stable tandis qu’un autre augmente progressivement.
Un fibrome qui grossit vite est-il un cancer ?
Pas nécessairement.
Une croissance rapide peut conduire le médecin à réévaluer une masse, en particulier lorsque son aspect est inhabituel ou chez une femme proche ou après la ménopause.
Mais la vitesse de croissance d’une masse utérine ne permet pas, à elle seule, de déterminer si elle est bénigne ou maligne. Le principal problème est que certaines tumeurs utérines rares, notamment les sarcomes, peuvent parfois ressembler à des fibromes avant l’intervention.
Une augmentation de taille doit donc être interprétée dans son contexte : âge, symptômes, aspect échographique ou IRM et évolution globale de la masse.
Un fibrome peut-il devenir cancéreux ?
Le fibrome est par définition une tumeur bénigne. Il ne doit pas être considéré comme une lésion précancéreuse qui évoluerait progressivement vers un cancer.
La difficulté vient d’une autre situation, beaucoup plus rare : un léiomyosarcome utérin, qui est un véritable cancer du muscle utérin, peut parfois ressembler à un fibrome avant l’opération. Les examens disponibles diminuent ce risque lorsqu’une masse paraît suspecte, mais aucun test préopératoire ne permet d’exclure un sarcome avec une certitude absolue dans toutes les situations.
Le problème n’est donc généralement pas qu’un fibrome banal « se transforme » progressivement.
Il est qu’exceptionnellement, une masse que l’on pensait être un fibrome puisse avoir été une autre tumeur dès le départ.
Pourquoi cette question est-elle importante avant une chirurgie ?
Parce qu’une partie des chirurgies mini-invasives de fibromes volumineux peut nécessiter de fragmenter le tissu pour pouvoir l’extraire par de petites incisions.
Cette technique est appelée morcellement.
Si la masse est bien un fibrome, le morcellement peut faciliter une chirurgie mini-invasive. Mais si une tumeur maligne exceptionnellement méconnue est fragmentée dans l’abdomen, des cellules cancéreuses peuvent être dispersées.
Le risque doit donc être évalué avant une chirurgie, particulièrement selon l’âge, la ménopause et l’aspect de la masse, puis expliqué dans le cadre du consentement.
Les fibromes empêchent-ils d’avoir des enfants ?
Le plus souvent, non
De très nombreuses femmes présentant des fibromes deviennent enceintes spontanément et ont des grossesses normales.
La présence d’un fibrome ne doit donc pas conduire automatiquement à conclure qu’il existe une infertilité ni à proposer une intervention avant une grossesse.
L’impact dépend principalement de la localisation du fibrome et de la manière dont il modifie l’anatomie de l’utérus.
Quels fibromes ont le plus d’impact sur la fertilité ?
Les données sont les plus convaincantes pour les fibromes qui déforment la cavité utérine, notamment les fibromes sous-muqueux.
Ils peuvent perturber l’implantation embryonnaire et leur résection hystéroscopique peut améliorer les chances de grossesse dans certaines situations.
La situation est beaucoup moins claire pour les fibromes intramuraux qui ne déforment pas la cavité. Les études sont contradictoires, et il n’existe pas de justification à retirer systématiquement tout fibrome intramural découvert chez une femme infertile.
Les fibromes sous-séreux, qui se développent vers l’extérieur de l’utérus, ont généralement peu d’impact sur la fertilité lorsqu’ils ne déforment pas la cavité.
La décision dépend donc beaucoup plus de la relation du fibrome avec l’endomètre que de sa seule présence.
Faut-il retirer un fibrome avant une FIV ?
Pas systématiquement.
Les recommandations de médecine de la reproduction considèrent que la résection d’un fibrome déformant clairement la cavité peut améliorer les chances de grossesse dans certaines situations. À l’inverse, les données ne permettent pas de recommander une myomectomie systématique pour tous les fibromes intramuraux asymptomatiques ne déformant pas la cavité.
La réflexion prend en compte la taille, le nombre, la proximité avec l’endomètre, les antécédents de grossesse, l’âge de la patiente et les autres causes éventuelles d’infertilité.
Il n’existe donc pas une taille magique à partir de laquelle tout fibrome devrait être retiré avant une FIV.
Les fibromes peuvent-ils poser problème pendant une grossesse ?
Ils peuvent parfois être associés à certaines complications de grossesse ou de l’accouchement, mais beaucoup de grossesses chez des femmes porteuses de fibromes se déroulent normalement.
Le risque dépend là encore du nombre, de la taille et surtout de la localisation des fibromes.
Un fibrome placé très bas dans l’utérus peut par exemple gêner la présentation ou le passage du bébé, tandis qu’un fibrome situé ailleurs peut n’avoir pratiquement aucune conséquence.
La présence de fibromes peut donc conduire à une surveillance obstétricale adaptée sans signifier automatiquement qu’une grossesse sera compliquée.
Comment fait-on le diagnostic ?
L’échographie est généralement l’examen de départ
Un fibrome peut être découvert lors d’un examen gynécologique, mais il est le plus souvent identifié et mesuré grâce à une échographie pelvienne, souvent réalisée par voie vaginale.
L’échographie permet de préciser :
le nombre de fibromes ;
leur taille ;
leur localisation ;
leur relation avec la cavité utérine ;
et l’aspect général du myomètre.
Elle permet également de rechercher d’autres pathologies pouvant expliquer les symptômes.
Quand réalise-t-on une IRM ?
L’IRM n’est pas nécessaire pour chaque petit fibrome typique.
Elle devient particulièrement utile lorsque l’utérus contient de nombreux fibromes, lorsque les masses sont volumineuses, lorsqu’une cartographie précise est nécessaire avant un traitement ou lorsqu’un aspect mérite d’être caractérisé plus précisément. Le NICHD inclut l’IRM parmi les techniques d’imagerie utilisées pour préciser le diagnostic des fibromes.
Elle permet notamment de visualiser très précisément le rapport entre chaque fibrome, l’endomètre et la surface externe de l’utérus.
Dans une situation complexe, cette cartographie peut directement influencer le choix entre plusieurs techniques thérapeutiques.
À quoi sert l’hystéroscopie ?
L’hystéroscopie consiste à introduire une petite caméra à travers le col afin d’observer directement la cavité utérine.
Elle est particulièrement utile lorsqu’une échographie fait suspecter un fibrome sous-muqueux, c’est-à-dire faisant saillie dans la cavité.
Elle peut permettre de confirmer le diagnostic et, dans certaines situations, de retirer directement un petit fibrome au cours du même geste.
L’hystéroscopie n’a en revanche aucun intérêt pour voir un fibrome situé entièrement dans l’épaisseur du muscle ou sur la face externe de l’utérus.
Fibrome ou adénomyose : quelle différence ?
Les deux maladies concernent l’utérus et peuvent provoquer des règles abondantes et des douleurs, mais elles sont très différentes.
Un fibrome est une masse bien individualisée constituée principalement de muscle utérin.
L’adénomyose correspond à la présence de tissu ressemblant à l’endomètre au sein même du myomètre, entraînant davantage une modification diffuse ou localisée du muscle.
Les deux pathologies peuvent coexister chez la même patiente.
Cette distinction est importante car le traitement optimal d’un saignement ou d’une douleur n’est pas forcément le même selon la maladie responsable.
Pourquoi certaines femmes ont-elles beaucoup de fibromes ?
Nous ne savons pas prédire précisément le nombre de fibromes qu’une femme développera.
Les facteurs génétiques et hormonaux jouent probablement un rôle. Les antécédents familiaux sont associés à un risque accru, et certaines populations présentent une fréquence plus élevée ainsi qu’un âge plus précoce au diagnostic.
Mais avoir une mère ou une sœur porteuse de fibromes ne signifie pas que l’on développera nécessairement la même maladie ni la même sévérité.
Chaque fibrome possède également sa propre biologie, ce qui explique pourquoi leur nombre et leur évolution peuvent être très variables d’une femme à l’autre.
Un fibrome nécessite-t-il toujours une surveillance ?
Pas nécessairement de manière intensive.
Lorsqu’un fibrome possède un aspect typiquement bénin, ne provoque aucun symptôme et ne pose pas de problème particulier de fertilité, il peut simplement être laissé en place.
La HAS rappelle que les traitements des fibromes sont principalement indiqués lorsqu’ils sont symptomatiques.
Il n’existe donc pas de règle imposant d’opérer un fibrome simplement parce qu’il atteint une certaine taille.
Selon le contexte, une surveillance clinique ou échographique peut être proposée, mais elle doit elle aussi répondre à une question précise et non simplement à l’existence du fibrome.
Quand faut-il consulter ?
Plusieurs situations peuvent justifier une évaluation gynécologique :
des règles devenues très abondantes ou prolongées ;
une anémie ou une fatigue inexpliquée ;
une sensation de masse ou de pesanteur pelvienne ;
des envies urinaires très fréquentes liées à une compression ;
des douleurs nouvelles ;
une difficulté à concevoir lorsqu’un fibrome est connu ;
ou une modification inhabituelle d’une masse déjà surveillée.
Un saignement survenant après la ménopause doit en revanche toujours être évalué indépendamment de la présence d’un fibrome : il ne doit pas être automatiquement attribué à un myome connu.
Un fibrome asymptomatique doit-il être traité « avant qu’il ne grossisse » ?
En général, non.
La présence d’un fibrome n’implique pas qu’il deviendra nécessairement volumineux ou symptomatique.
La HAS rappelle que la prise en charge thérapeutique est principalement destinée aux fibromes responsables de symptômes, et que le choix du traitement doit dépendre de la situation individuelle.
Intervenir préventivement sur chaque fibrome découvert fortuitement exposerait de très nombreuses femmes aux conséquences d’un traitement dont elles n’auraient peut-être jamais eu besoin.
Le principe est donc de mettre en balance les symptômes et les bénéfices attendus du traitement avec les risques et les conséquences de celui-ci.
Quels traitements existent ?
Il existe aujourd’hui plusieurs familles de traitements, et aucune n’est systématiquement la meilleure.
Les médicaments peuvent principalement agir sur les saignements ou sur l’environnement hormonal du fibrome.
Une myomectomie permet de retirer le ou les fibromes en conservant l’utérus.
Selon leur localisation, certains fibromes peuvent être retirés par hystéroscopie, d’autres par cœlioscopie, chirurgie robot-assistée ou chirurgie ouverte.
L’embolisation des artères utérines cherche à diminuer l’apport sanguin des fibromes afin de les faire régresser.
D’autres techniques de destruction ciblée existent ou sont en cours d’évaluation selon les situations.
Enfin, l’hystérectomie retire définitivement l’utérus et constitue le seul traitement supprimant tout risque de nouveaux fibromes dans cet organe. La HAS insiste cependant sur la nécessité d’une décision partagée entre plusieurs options et sur le fait qu’un traitement non médicamenteux n’est pas indiqué simplement parce qu’un fibrome existe.
Ces différentes possibilités seront détaillées dans l’article consacré au traitement.
Pourquoi le désir de grossesse change-t-il autant la stratégie ?
Parce que certaines interventions conservent l’utérus tandis que d’autres empêchent définitivement toute grossesse.
Mais même parmi les traitements conservant l’utérus, les conséquences sur une grossesse future ne sont pas toutes identiques.
La décision doit donc intégrer dès le départ :
les symptômes actuels ;
l’âge ;
le type et la localisation des fibromes ;
le désir éventuel de grossesse ;
le délai souhaité avant cette grossesse ;
et les autres causes éventuelles d’infertilité.
Chez une femme souhaitant un enfant, l’objectif n’est pas simplement de faire disparaître le maximum de fibromes.
Il est de déterminer lesquels ont réellement intérêt à être traités et quelle technique préserve le mieux le projet reproductif.
Et après la ménopause ?
La majorité des fibromes diminuent ou se stabilisent après la ménopause du fait de la diminution de la stimulation hormonale.
Une femme qui approche de la ménopause et présente des symptômes modérés peut donc parfois choisir une stratégie différente d’une femme de 30 ans présentant exactement les mêmes fibromes.
À l’inverse, l’apparition ou l’augmentation inhabituelle d’une masse utérine après la ménopause doit être évaluée avec davantage de prudence, notamment parce que le risque qu’une masse utérine soit d’une autre nature augmente avec l’âge.
Le fibrome n’est pas forcément responsable de tous les symptômes
Cette idée mérite d’être répétée.
Les fibromes sont tellement fréquents qu’ils peuvent être découverts chez une patiente ayant des douleurs pour une tout autre raison.
Une femme peut par exemple présenter simultanément :
des fibromes ;
une adénomyose ;
une endométriose ;
un syndrome douloureux pelvien ;
ou une autre pathologie gynécologique.
Le fait qu’un fibrome soit visible à l’IRM ne prouve donc pas automatiquement qu’il est responsable des symptômes.
L’objectif de la consultation est de mettre en relation l’anatomie du fibrome avec ce que ressent réellement la patiente.
Une maladie bénigne qui peut néanmoins avoir un impact important
Dire que les fibromes sont bénins ne signifie pas qu’ils soient toujours anodins.
Chez certaines femmes, des règles très abondantes peuvent entraîner une anémie importante, avec fatigue, essoufflement ou diminution des capacités physiques.
D’autres peuvent être gênées par un utérus très volumineux, une pression sur la vessie, des douleurs ou un retentissement sur leur vie professionnelle et sociale.
La HAS estime que des symptômes sont présents dans environ 20 à 50 % des cas et souligne qu’ils peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie.
Il faut donc éviter deux excès opposés :
considérer tout fibrome comme une maladie nécessitant une opération ;
ou, à l’inverse, banaliser des symptômes invalidants sous prétexte que la tumeur est bénigne.
Le message essentiel
Un fibrome est une tumeur bénigne du muscle de l’utérus. Il s’agit de l’une des pathologies gynécologiques les plus fréquentes, et beaucoup de femmes en ont sans jamais présenter de symptôme.
Les symptômes dépendent avant tout de la localisation, du nombre et du volume des fibromes.
Les fibromes proches ou à l’intérieur de la cavité utérine peuvent surtout provoquer des règles abondantes et, dans certaines situations, avoir un impact sur la fertilité.
Les fibromes qui se développent vers l’extérieur provoquent davantage des symptômes liés au volume ou à la compression lorsqu’ils deviennent importants.
La plupart des fibromes ne nécessitent aucun traitement. La HAS recommande de traiter principalement les fibromes symptomatiques, en tenant compte de l’âge, du désir de grossesse et des caractéristiques anatomiques de chaque myome.
Et surtout :
avoir un fibrome ne signifie pas avoir un cancer et un fibrome n’est pas considéré comme une lésion précancéreuse. Le problème oncologique est différent : très rarement, une autre tumeur du muscle utérin, appelée sarcome, peut initialement ressembler à un fibrome, ce qui explique les précautions prises dans certaines situations avant une chirurgie.
La question utile n’est donc généralement pas :
« Comment faire disparaître tous mes fibromes ? »
mais plutôt :
« Mes fibromes sont-ils réellement responsables de mes symptômes ou d’un problème de fertilité, et quel traitement apporte le meilleur bénéfice dans ma situation ? »
C’est cette logique qui permet aujourd’hui d’adapter la prise en charge : ne rien faire lorsqu’un fibrome ne gêne pas, traiter les symptômes lorsqu’ils le nécessitent, préserver l’utérus lorsque cela est souhaité et réserver les interventions les plus importantes aux situations où elles apportent un véritable bénéfice.
Prendre un rendez-vous
Prenez rendez-vous avec l’un de nos spécialistes pour une consultation adaptée à votre situation et à vos besoins.
Téléphone : 04 91 96 46 58 de 8h00 à 12h00
Mail : rdvgyneconord@ap-hm.fr